王 彥 芳

(濮陽市第五人民醫(yī)院結核科 濮陽 457000)

肺結核作為臨床常見傳染性疾病，耐多藥肺結核(MDR-TB)具有病程長、治療難度大、復發(fā)率高的顯著特點。目前臨床針對MDR-TB雖已形成了較完善的治療體系，但諸多前沿報道強調(diào)，除藥物因素外，患者本身的營養(yǎng)狀況、免疫功能均與抗結核效果密切相關[1]。國內(nèi)外諸多研究報道強調(diào)，臨床上，MDR-TB作為慢性消耗性疾病，患者因機體內(nèi)外循環(huán)功能異常、機體處高分解狀態(tài)等因素的影響，其合并營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達40%～100%，不僅造成患者生理儲備功能下降、機體代償性抗炎反應能力降低及免疫功能障礙，成為增加患者生命體征惡化風險的重要危險因素，且是影響患者抗結核效果，導致預后不良的主要原因之一[2]。本研究以我院收治的60例MDR-TB患者為研究對象，探討營養(yǎng)支持和免疫調(diào)節(jié)干預的實施方法及臨床護理價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月-2021年6月MDR-TB患者60例為研究對象。病例納入標準：(1)符合MDR-TB相關診斷標準及規(guī)范；(2)所獲取的患者病歷資料能夠滿足本研究需求；(3)將本研究目的、方法等內(nèi)容告知患者，并取得其同意。排除標準：(1)合并心肝腎腦等重要臟器疾病者；(2)合并其他嚴重感染性疾??；(3)合并免疫及代謝性疾病者。確定病例樣本后，予以患者隨機分組，分為C組和C+Y+M組各30例，兩組一般資料比較(P>0.05)，見表1。

表1 C組和C+Y+M組患者基線資料分布

1.2 方法

1.2.1C組

C組30例患者實施常規(guī)護理，主要包括心理調(diào)適、指導合理用藥、健康宣教、藥物不良反應觀察及預防等。

1.2.1C+Y+M組

C+Y+M組30例患者在C組的基礎上聯(lián)合開展營養(yǎng)支持和免疫調(diào)節(jié)護理，具體干預措施：(1)營養(yǎng)支持。世界衛(wèi)生組織《結核病患者營養(yǎng)保健與支持指南》強調(diào)：營養(yǎng)保健和支持可以作為結核病患者治療的原則和推薦。臨床護理中，采用營養(yǎng)風險篩查評分簡表(NRS-2002)予以本組患者營養(yǎng)風險動態(tài)篩查，根據(jù)評分結果，NRS≥3分者給予針對性的營養(yǎng)支持護理[3]。首先，結核病患者長期處于高代謝狀態(tài)，根據(jù)“能量需要=基礎能量消耗×活動系數(shù)×應激系數(shù)×體溫系數(shù)”公式，計算患者每日能量需要，一般攝入能量為35～50kcal/(kg·d)，攝入蛋白質(zhì)1.2～2.0g/(kg·d)。并根據(jù)食物成分表，為患者配制合理的營養(yǎng)結構，滿足機體營養(yǎng)代謝所需[4]。然后，在食物的選擇上遵循高蛋白、低纖維素、高維生素的原則，保證患者攝入的食物富含維生素、蛋白質(zhì)、微量元素、礦物質(zhì)、膳食纖維等營養(yǎng)元素，提高患者營養(yǎng)水平。最后，通過對患者營養(yǎng)水平的動態(tài)追蹤，針對單一飲食干預不能滿足營養(yǎng)支持效果的患者，可遵營養(yǎng)師醫(yī)囑，給予靜脈補充和腸內(nèi)營養(yǎng)粉等干預護理，以改善患者營養(yǎng)不良狀態(tài)。同時，抗結核藥物異煙肼類會導致人體對于胺類物質(zhì)的處理能力下降，患者服用該類藥物期間盡量少食用胺類物質(zhì)含量高的食物，如金槍魚、沙丁魚等。另外，微量元素補充為營養(yǎng)支持體系的重要組成部分，臨床護理中在檢測患者微量元素水平的基礎上，制定科學的微量元素飲食補充方案，或遵醫(yī)囑應用鎂鋅鈣維生素 D復合補充劑。以調(diào)節(jié)腸道微量元素吸收途徑中的多種蛋白的結構或表達水平，從而有利于促進腸道對微量元素的吸收，提高機體營養(yǎng)水平。(2)免疫調(diào)節(jié)。臨床護理中，從患者的行為方式、生理功能及應激刺激等方面著手，實施綜合性的免疫調(diào)節(jié)干預。①保持健康的行為方式。邀請患者共同參與健康管理決策，讓患者在明確自身在疾病康復中的職責的基礎上，指導患者自覺建立有益于康復的生活行為方式。指導患者規(guī)律作息，適度運動，保持健康的心態(tài)，提高睡眠質(zhì)量，以促進機體循環(huán)代謝功能的穩(wěn)定。加強患者血脂、血壓、血糖的及時監(jiān)測，指導患者在了解血脂、血壓、血糖控制對免疫調(diào)節(jié)重要性的基礎上，掌握自我管理方法，預防“三高”，提高機體免疫力;②提高生理儲備功能。結合患者基礎疾病史，積極治療基礎疾?。蛔襻t(yī)囑合理建立靜脈通路，予以患者適當補液，以糾正水電解質(zhì)紊亂[5];③預防不良應激刺激。加強患者胸痛護理，積極預防創(chuàng)傷應激刺激障礙；指導患者有效預防抗結核藥物所產(chǎn)生的副作用，提高治療依從性。

1.3 觀察指標

1.3.1免疫功能

護理干預前后，分別檢測免疫功能指標，包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.3.2炎癥因子

護理干預前后，分別采集血液標本，離心分離血清后檢測炎癥因子，包括白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

1.3.3抗結核效果

護理干預3個月及6個月后，分別統(tǒng)計痰菌陰轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 免疫功能

護理前C組和C+Y+M組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，無明顯差異(P>0.05)；護理后C+Y+M組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于C組(P<0.05)，見表2。

表2 C組和C+Y+M組患者免疫功能指標比較

2.2 炎癥反應

護理前C組和C+Y+M組血清IL-1、IL-6、TNF-α比較，無明顯差異(P>0.05)；護理后C+Y+M組患者3項指標均低于C組(P<0.05)，見表3。

表3 C組和C+Y+M組患者血清IL-1、IL-6、TNF-α比較

2.3 痰菌陰轉(zhuǎn)率

護理3個月及6個月后，C+Y+M組患者痰菌陰轉(zhuǎn)率依次為66.67%、86.67%，均高于C組的50%、73.33%(P<0.05)，見表4。

表4 C組和C+Y+M組患者痰菌陰轉(zhuǎn)率比較[n(%)]

3 討論

流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國MDR-TB率高達8.3%，占全世界總數(shù)的13%，而我國每年新發(fā)現(xiàn)肺結核患者100萬例，MDR-TB患者高達10萬例，已成為國際范圍內(nèi)廣泛關注的公共健康問題[6]。目前臨床上針對MDR-TB的治療雖已形成了較系統(tǒng)的抗結核方法，然而結核作為一個多因素、多機制共同參與的復雜病理過程，抗結核治療效果是藥物與患者自身健康管理能力共同作用的結果，臨床護理的目的在于通過對患者健康行為方式的指導，在藥物治療的基礎上發(fā)揮自我效能對抗疾病的效果，起到“協(xié)同增效”作用效應，進而改善預后[7]。國內(nèi)外前沿文獻報道指出，結核病的病理機制形成、發(fā)展與機體營養(yǎng)狀況呈現(xiàn)雙向關系，有效的營養(yǎng)支持可促進疾病的康復[8]。2021年，相關調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，臨床上結核病患者中總體上有88.6%伴有營養(yǎng)不良，而自抗結核藥問世以來, 結核病的治療取得了顯著的進步，但營養(yǎng)不良的合并發(fā)生是其療效差的危險因素之一[9]。同時，臨床上大多數(shù)MDR-TB患者合并免疫力低下，造成結核桿菌的入侵和繁殖擴散。且有臨床研究報道證實，合并免疫功能低下的肺結核者，其臨床癥狀較免疫功能正常的肺結核者重，治療難度更大，愈后較差,復發(fā)率較高。因此，營養(yǎng)改善和免疫提高為MDR-TB的防治護理提供了新路徑[10]。

本研究中，結核病作為消耗性疾病，長期的病程影響下，大部分患者合并不同程度的營養(yǎng)不良，影響病灶的修復。而通過有效的營養(yǎng)支持，包括營養(yǎng)狀態(tài)評估、營養(yǎng)結構調(diào)整及微量元素補充等，提供給患者足夠的營養(yǎng)供應，提高機體生理儲備功能，對結核菌的根除及病灶的修復奠定體質(zhì)基礎。同時，營養(yǎng)支持護理下大量蛋白質(zhì)的補充可發(fā)揮抗結核藥物的載體功效，提高血藥濃度，進而提高抗結核效果。在免疫功能調(diào)節(jié)上，細胞免疫在結核病的發(fā)生、發(fā)展及預后中起重要作用，相當一部分的肺結核患者的細胞免疫功能出現(xiàn)明顯下降[11]。同時，結核患者機體免疫功能與抗結核效果有著直接的關系，臨床護理中通過免疫調(diào)節(jié)可有效抑制結核桿菌的侵襲和繁殖，且能夠激活機體免疫應答，調(diào)節(jié)T細胞介導的細胞免疫，提高抗結核效果[12]。本研究結果顯示，護理后，C+Y+M組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于C組(P<0.05)，C+Y+M組患者血清IL-1、IL-6、TNF-α均低于C組(P<0.05)。即通過營養(yǎng)支持+免疫調(diào)節(jié)的聯(lián)合干預，可有效提高患者免疫功能，更好地抑制機體炎癥反應。

另外，在整體預后中，護理3個月及6個月后，C+Y+M組患者痰菌陰轉(zhuǎn)率依次為66.67%、86.67%，均高于C組的50%、73.33%(P<0.05)，即通過營養(yǎng)支持+免疫調(diào)節(jié)的聯(lián)合干預可有效提高患者結核治療效果。因此，于MDR-TB患者臨床護理中通過營養(yǎng)支持和免疫調(diào)節(jié)，能有效提高患者免疫功能和炎癥抑制效果，進而提高抗結核效果，值得推廣應用。