程 艷 娜

(聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院 鄭州 450042)

腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)醫(yī)療模式的代表性技術(shù)，人工CO2氣腹建立后因機體兒茶酚胺及多種激素升高，導(dǎo)致患者處高應(yīng)激狀態(tài)，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)均造成影響，成為增加手術(shù)安全風(fēng)險的重要因素[1-2]。因此在人工CO2氣腹建立的同時，需輔助實施相應(yīng)的護理管理措施，如維持患者手術(shù)體溫、監(jiān)測患者生命體征、預(yù)防尿潴留等護理措施，并在術(shù)后做好并發(fā)癥預(yù)防功能，能夠有效降低手術(shù)風(fēng)險，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。鑒于此，本文以2018年3月～2021年3月我院收治的116例行腹腔鏡膽囊炎手術(shù)治療的患者為研究對象，探討CO2氣腹管理的實施方法及臨床護理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年3月-2021年3月我院收治的膽囊炎手術(shù)患者116例為研究對象。確定病例樣本后，予以患者隨機順序編號，根據(jù)編號結(jié)果將其分為C組和C+Q組各58例。再于統(tǒng)計學(xué)軟件上予以兩組病例一般資料處理，差異比較(P>0.05)，見表1。

表1 C組和C+Q組患者一般資料分布比較

1.2 方法

C組和C+Q組患者均開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，手術(shù)護理中分別實施不同的護理方案。

1.2.1C組

C組58例患者實施一般性護理，主要包括：(1)術(shù)前健康教育：向患者講解膽囊炎手術(shù)的大致過程，講解麻醉方式及目的，告知患者術(shù)中麻醉出現(xiàn)不適癥狀為正?，F(xiàn)象，讓患者做好生理和心理準(zhǔn)備。術(shù)前12h禁食，術(shù)前6h禁飲，且保證睡眠質(zhì)量。(2)術(shù)中護理監(jiān)測：巡回護士來回巡視，確保術(shù)中引流管通暢，患者體溫、脈搏、心率等體征正常。(3)術(shù)后轉(zhuǎn)移回病房，調(diào)整患者為平臥位，頭部向一側(cè)偏轉(zhuǎn)，防止氣管分泌物堵塞鼻腔；清醒后指導(dǎo)患者進行床上活動，包括上肢伸展運動、下肢屈膝運動、翻身運動，10個來回為一組，每組動作每天做3次，患者感覺疲憊立即停止運動。術(shù)后留置導(dǎo)尿管，切勿彎曲、折疊導(dǎo)管，實時查看導(dǎo)管中引流液的顏色及形狀，以免堵管。

1.2.2C+Q組

C+Q組58例患者在C組一般性護理的基礎(chǔ)上聯(lián)合CO2氣腹應(yīng)激管理護理，具體干預(yù)措施：(1)合理調(diào)整氣腹壓力：氣腹壓力與患者兒茶酚胺釋放量及血液動力學(xué)密切相關(guān)，術(shù)中于患者CO2氣腹建立前根據(jù)患者病歷資料，準(zhǔn)確評估患者心肺功能，心肺功能正常者設(shè)置氣腹壓力常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，即14mmHg；而針對自主通氣效果不佳或合并心肺功能障礙者，需將氣腹壓力由常規(guī)的14mmHg下調(diào)至11mmHg，避免高氣腹壓力造成患者交感神經(jīng)興奮，引發(fā)循環(huán)功能障礙。(2)建立加溫CO2氣腹：低體溫是腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥，而CO2氣腹建立時CO2溫度過低是加劇手術(shù)應(yīng)激刺激及影響患者動脈血氣的主要原因。臨床護理中采用氣體加溫功能的氣腹機，將CO2氣體加溫至37℃再予以氣腹建立，使其更符合人體的生理條件，維持基礎(chǔ)的循環(huán)代謝。同時，在氣腹建立后，加強患者低體溫預(yù)防護理，如采用加溫儀加患者手術(shù)所需的藥液、沖洗液等進行加溫，采用充氣式升溫毯予以保暖等。(3)預(yù)防CO2潴留：CO2潴留是造成患者PaCO2升高而誘發(fā)高碳酸血癥的主要原因。術(shù)中護理中密切監(jiān)測患者PaCO2指標(biāo)值，在排除其他原因引起的PaCO2時及時警惕患者腹腔CO2過多，及時與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師溝通，將患者頭胸部抬高約20°，促進CO2的排出，加強心肺壓迫。同時，加強患者血氣分析，增加潮氣量，并加強患者呼吸道護理，保證氣道通暢。(4)預(yù)防腹腔感染預(yù)防：術(shù)后密切警惕腹部壓痛、反跳痛等腹腔感染前兆癥狀，將腹腔引流管妥善固定，及時查看引流液的色、質(zhì)、量，保證其引流通暢；遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素。(5)減輕患者術(shù)后疼痛：患者術(shù)后蘇醒立即告知其手術(shù)成功，避免患者產(chǎn)生焦慮情緒，家屬與護士協(xié)同做好床前陪護，及時給患者提供護理服務(wù)；給予患者面罩吸氧，促進CO2和O2的交換，加快建立氣腹時胸腔中CO2的排出。給氧后根據(jù)患者自主呼吸情況，實時調(diào)整氧氣流量，防止過度給氧，有利于緩解術(shù)后患者肌肉酸痛感。若患者疼痛難忍，可根據(jù)其情況肌內(nèi)注射100mg曲馬多。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1應(yīng)激反應(yīng)

于兩組患者術(shù)前及氣腹建立60min后，檢測患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：去甲腎上腺素(NA)、皮質(zhì)醇(COR)。

1.3.2循環(huán)功能

于兩組患者術(shù)前及氣腹建立30min后，檢測循環(huán)功能指標(biāo)：心率(HR)和平均動脈壓(MAP)。

1.3.3護理滿意度

患者出院時發(fā)放我院自制滿意度調(diào)查問卷表，分為護理技能、護理態(tài)度、護理及時性、護理全面性4項，每個項目按照0～100分標(biāo)準(zhǔn)，評分高低與患者護理滿意度成正比。

1.3.4CO2氣腹后遺效應(yīng)發(fā)生率

在術(shù)后1周統(tǒng)計兩組患者的CO2氣腹后遺效應(yīng)發(fā)生率，包括惡心嘔吐、雙肩酸痛、腹脹，總發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激反應(yīng)

氣腹前C組和C+Q組患者血清NE、COR比較，無明顯差異(P>0.05)；氣腹后C+Q組患者血清NE、COR均低于C組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 C組和C+Q組患者血清NE、COR比較[n(%)]

2.2 循環(huán)功能

氣腹前C組和C+Q組患者HR、MAP比較，無明顯差異(P>0.05)；氣腹后C+Q組患者HR、MAP均低于C組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 C組和C+Q組患者HR、MAP比較

2.3 護理滿意度評估

兩組出院時護理滿意度評分相比，C+Q 組評分顯著高于C組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 護理滿意度評估分)

2.4 CO2氣腹后遺效應(yīng)發(fā)生率

兩組氣腹后遺效應(yīng)發(fā)生率相比，C+Q組顯著低于C組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 CO2氣腹后遺效應(yīng)發(fā)生率[n(%)]

3 討論

隨著腹腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用的日益廣泛，CO2作為良好的氣腹介質(zhì)，在滿足手術(shù)術(shù)野要求的同時，CO2氣腹所產(chǎn)生的各種病理生理學(xué)改變及其對手術(shù)效果、安全性造成的影響成為臨床關(guān)注的熱點[3-4]。詹國紅等[5]研究報道指出，CO2氣腹建立因特殊的體位(主要表現(xiàn)在氣腹后膈肌上抬、胸內(nèi)壓增加、肺順應(yīng)性降低、氣道壓升高、心排出量下降等)、氣腹壓力、氣體溫度、氣體潴留及腹腔內(nèi)環(huán)境破壞等均是引起循環(huán)功能障礙、血流動力學(xué)波動及應(yīng)激刺激的重要因素。同時，也有報道強調(diào)，腹腔鏡手術(shù)特有的術(shù)中CO2氣腹是影響靜脈回流、誘發(fā)酸中毒/高碳酸血癥及造成組織缺氧的重要原因，同時也是增加手術(shù)應(yīng)激刺激及加重循環(huán)功能障礙的主要危險因素[6]。因此，于腹腔鏡手術(shù)通過有效的護理干預(yù)以加強CO2氣腹管理對提高手術(shù)效果及安全性具有重要的意義[7]。

本研究結(jié)果顯示：氣腹后，C+Q組患者血清NE、COR、NA均低于C組(P<0.05)，C+Q組患者HR、MAP均低于C組(P<0.05)?？梢姵Ｒ?guī)護理基礎(chǔ)上實施氣腹管理，能夠有效改善患者血清學(xué)指標(biāo)，避免手術(shù)刺激反應(yīng)，改善患者的循環(huán)功能。這是因為C組實施常規(guī)護理，C+Q組在C組的基礎(chǔ)上聯(lián)合開展CO2氣腹管理，從氣腹壓力調(diào)控、CO2氣體加溫、CO2氣體潴留及腹腔感染預(yù)防等方面實施全面的氣腹觀察，即通過調(diào)節(jié)氣腹壓力可降低全身血管阻力，改善靜脈回流，在增加血流灌注的基礎(chǔ)上保證機體獲得有效的循環(huán)供應(yīng)[8-9]；同時，氣腹壓力過高會導(dǎo)致膈肌上移，誘發(fā)呼吸障礙，通過降低氣腹壓力可增加呼吸道順應(yīng)性，保護呼吸功能。通過CO2氣體加溫可有效預(yù)防低體溫，防止低體溫對交感神經(jīng)造成刺激，導(dǎo)致腎上腺素分泌過多而加重創(chuàng)傷應(yīng)激刺激[10-11]。通過預(yù)防CO2氣體潴留可維持細胞正常的代謝和氣體交換功能，保持內(nèi)外循環(huán)的穩(wěn)定[12]。通過預(yù)防腹腔感染，抑制機體炎癥介質(zhì)的釋放，避免循環(huán)障礙及硬結(jié)刺激的加重[13]。

本研究還得到，兩組出院時護理滿意度評分相比，C+Q組評分顯著高于C組，兩組氣腹后遺效應(yīng)發(fā)生率相比，C+Q組顯著低于C組(P<0.05)?？梢姵Ｒ?guī)護理聯(lián)合CO2氣腹管理能夠有效降低后遺癥的發(fā)生，改善患者護理體驗。這是因為手術(shù)期間患者未發(fā)生低體溫、大出血等情況，術(shù)后引流管通暢，患者護理需求得到最大程度的滿足，因此并發(fā)癥少，且護理滿意度高[14-15]。

綜上所述，在腹腔鏡膽囊炎手術(shù)護理中通過CO2氣腹管理護理能有效減輕手術(shù)應(yīng)激刺激，改善患者循環(huán)功能，提升患者滿意度，降低后遺效應(yīng)發(fā)生率，值得推廣。