韓明相 胡俊峰

(1.河南省鄧州市羅莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院 鄧州 474184；2.河南省鄧州市人民醫(yī)院 鄧州 474150)

腹股溝疝是當(dāng)前臨床中一種較常見的疾病類型，多指腹腔內(nèi)臟器或者組織所存在的先/后天性缺陷在進入到腹股溝區(qū)域后，于體表所形成的一種包塊情況。臨床癥狀為躺臥時包塊不見，而站立時包塊則突出。此病的出現(xiàn)，會對患者的生殖、消化、泌尿系統(tǒng)等造成嚴(yán)重危害，甚至還會危及其生命安全。此病作為一種典型的難自愈性疾病，臨床多選用手術(shù)方式來進行治療，常用術(shù)式有Kugel修補術(shù)、腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補術(shù)(TAPP)等。改良腹膜前Kugel修補術(shù)實為一種較新型的手術(shù)方式，在治療疝氣中有著明顯效果，且還能減輕疼痛，加速康復(fù)進程等作用，對于各種疝氣均適用，因而受到臨床的高度重視，且得到越發(fā)廣泛的應(yīng)用[1]。TAPP也為治療腹股溝疝常用術(shù)式，原理與Kugel修補術(shù)相同，但路徑不同，因而各有優(yōu)缺。本研究圍繞所收治的腹股溝疝患者，分別行TAPP、改良腹膜前Kugel修補術(shù)治療，對比其效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月-2020年12月腹股溝疝患者120例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為A組和B組各60例。A組中男38例，女22例；年齡20～65歲，平均年齡(50.26±3.71)歲；病程6個月～11年，平均病程(5.26±0.73)年；腹股溝疝類型[2]：斜疝35例，直疝25例；腹股溝疝分型：Ⅲ型36例，Ⅱ型17例，Ⅰ型7例。B組中男36例，女24例；年齡20～64歲，平均年齡(50.22±3.69)歲；病程6個月～10年，平均病程(5.23±0.70)年；腹股溝疝類型：斜疝33例，直疝27例；腹股溝疝分型：Ⅲ型35例，Ⅱ型16例，Ⅰ型9例。兩組上述所羅列數(shù)據(jù)經(jīng)比對，均未發(fā)現(xiàn)明顯差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均相符于此病的相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)具有手術(shù)適應(yīng)證；(3)均有較好的治療依從性、耐受性；(4)近期無治療經(jīng)歷(1個月內(nèi))。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有肝、腎等臟器類障礙；(2)凝血、免疫功能障礙；(3)嚴(yán)重感染；(4)既往有盆腔、腹部、腹股溝手術(shù)治療經(jīng)歷；(5)盆腔腫瘤。

1.2 方法

1.2.1A組

行TAPP術(shù)。全麻后，于臍部下約8～10mm處，作一弧形切口(10mm)，將其當(dāng)作觀察孔，將腹直肌前鞘切開，進行分離，直到腹直肌后鞘，用食指向下將間隙分離出來，把套管針置入(10mm)，且予以固定，建CO2氣腹，腹壓控制在11～16mmHg；于腹直肌外緣臍下方的位置處，作一長10mm的切口(腹腔鏡輔助下)，把套管針(10mm)置入且進行固定，于臍部與髂前上棘之間的連線處，進行切口(長度為5mm)，把套管針(5mm)置入且固定，沿疝環(huán)切開，且對腹膜展開剝離操作，成功進入腹膜前間隙，然后分別以精索、髂恥束、恥骨梳韌帶、腹壁下動脈、肌腱為對象，對其進行分離，直到將恥骨肌孔充分暴露出來；將疝囊分離出來，壁化精索，把補片置入(能夠?qū)⒅别?、股環(huán)、內(nèi)環(huán)覆蓋住)，實施釘合固定，把其中的CO2均放出，對切口進行縫合。

1.2.2B組

實施改良腹膜前Kugel修補術(shù)操作。醫(yī)師選腹股溝韌帶中點上方1.5cm到恥骨結(jié)節(jié)，實施斜切，長度為5～6cm，將患者的皮膚切開，然后再對皮下組織進行切開，把腹外斜肌腱膜、外環(huán)顯露出來，從外環(huán)口處開始，以腹外斜肌腱膜為對象，將其予以切開，并且用電刀分別對聯(lián)合腱、腹股溝韌帶實施進行銳性游離，保護骼腹股溝、骼腹下神經(jīng)，從恥骨結(jié)節(jié)處對精索進行部分游離，并用紗布條進行牽引。如果是斜疝，自精索中間位置處，把提睪肌打開，于精索前內(nèi)方處將疝囊找出，并把疝囊打開，于高位游離后，結(jié)扎疝高位。如果是直疝，疝囊在精索的后內(nèi)側(cè)，則以疝囊為對象，將其打開，且實施高位游離操作，對疝囊進行結(jié)扎操作。術(shù)中，盡量對第一間隙進行分離，分離腹股溝后壁時，需要超出恥骨結(jié)節(jié)(>2cm)，對腹壁化進行精索。如果有著較小的疝囊，不需要打開，游離至高位；如果有著較大的疝囊，在進行橫斷之后，便可以把近端予以關(guān)閉，并進行遠端曠置。在對直疝進行相應(yīng)游離的前提下，把腹橫筋膜進行切開操作，于腹壁下動脈下方處，進行腹膜前間隙的構(gòu)建(直徑>10cm)，于間隙內(nèi)，置入事先準(zhǔn)備好的巴德Kugel補片裝置下片，而上片則放于腹股溝的后壁處，而對于中間連接體而言，則需要依據(jù)手術(shù)情況，就其是否固定加以明確，然后將縫合口逐層關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)

就兩組手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及血清炎性因子水平進行比較。(1)手術(shù)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間。(2)血清炎性因子：兩組均分別在手術(shù)前以及術(shù)后24h時，采集清晨空腹靜脈血(5mL)，離心處理(半徑10cm，3 000r/min，10min)，將血清分離出來，用酶聯(lián)免疫吸附試驗法(ELISA)，測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)水平，所用試劑盒產(chǎn)自為上海心語生物科技有限公司，依據(jù)說明書展開各項操作。(3)術(shù)后并發(fā)癥：如腸粘連、補片感染、尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比

與A組相比較，B組有著更短的手術(shù)、住院時間(P<0.05)，更少的術(shù)中出血量(P<0.05)，見表1。

表1 對比兩組手術(shù)指標(biāo)

2.2 兩組血清炎性因子指標(biāo)對比

兩組術(shù)前hs-CRP、TNF-α、IL-6水平對比，差異均不明顯(P>0.05)；術(shù)后24h時，兩組上述指標(biāo)水平與治療前相比，均有顯著升高(P<0.05)，而B組相比A組，升幅更小(P<0.05)，見表2。

表2 對比兩組患者的血清炎性因子水平

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比

A組并發(fā)癥發(fā)生率為18.33%，B組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，B組明顯低于A組(P<0.05)，見表3。

表3 對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

針對腹股溝疝而言，其實為一種比較常見的疾病類型，臨床多采用手術(shù)方式進行治療?，F(xiàn)階段，許多研究[4]認為腹股溝疝的發(fā)生、進展多與腹部肌肉強度異常下降、腹部壓力增高等因素相關(guān)，主要有腹股溝區(qū)疼痛、陰囊墜脹及腹部絞痛等表現(xiàn)，一些患者還會有腸道嵌頓梗阻出現(xiàn)，因而不利于患者健康。需要指出的是，在治療腹股溝疝時，若不及時或所用方法不合理，那么便容易誘發(fā)各種并發(fā)癥，如急性腹膜炎及嵌頓的腸管穿孔、壞死等，從而對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。

TAPP是當(dāng)前臨床中腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其較之傳統(tǒng)的開放式無張力修復(fù)術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)進程快等優(yōu)點，但有關(guān)TAPP治療效果，仍然是臨床關(guān)注的重點。如有研究[5]指出，TAPP所用補片與人體組織之間，屬異物，術(shù)后易出現(xiàn)排斥反應(yīng)，有著較高的不良反應(yīng)發(fā)生率。伴隨腹腔鏡技術(shù)的持續(xù)推新，設(shè)備的日漸完善，腹腔鏡在外科手術(shù)中得到越發(fā)廣泛的應(yīng)用。針對改良腹膜前Kugel修補術(shù)而言，其將微觀概念引入術(shù)中(修補腹膜前間隙)，符合人體解剖及無張力要求，且應(yīng)用腹腔鏡可以對患者恥骨肌孔進行修復(fù)，對患者機體有著較小的損傷，因而能加速康復(fù)進程；此外，其還能將患者潛在薄弱區(qū)進行全面覆蓋，可以對新腹股溝疝的發(fā)生進行有效預(yù)防。還需說明的是，改良腹膜前Kugel修補術(shù)選用的是生物補片，與人體組織之間有著較高的吻合度，補片自身質(zhì)地柔軟，置入后患者有較輕的不適感，且有著較少的不良反應(yīng)[6]。從本研究結(jié)果可知，與A組進行比較，對于B組而言，其不僅在手術(shù)、住院時間上更短，而且還有更少的術(shù)中出血量。提示改良腹膜前Kugel修補術(shù)能夠縮短腹股溝疝治療時間，減少術(shù)中出血。原因在于改良腹膜前Kugel修補術(shù)對腹膜前間隙實施解剖、分離，可使手術(shù)視野擴展，對操作準(zhǔn)確性提升有利，且還能防止損傷病灶周圍的正常組織，減少術(shù)中出血；而所置入的補片可以將整個恥骨肌孔予以覆蓋，有助于腹膜完整性的提升，且術(shù)中無需經(jīng)腹腔，因而能夠預(yù)防腹腔中臟器組織與補片之間的粘連，縮短手術(shù)的操作時間，實現(xiàn)術(shù)后康復(fù)速度的加快[7]。

有報道[8]指出，手術(shù)創(chuàng)傷的發(fā)生多由炎癥反應(yīng)所引起，諸如hs-CRP、TNF-α、IL-6都是促炎因子，可以將機體炎癥反應(yīng)情況反映出來。對于TNF-α而言，其為免疫功能、機體代謝、炎癥反應(yīng)當(dāng)中的重要細胞因子，能夠?qū)C體細胞凋亡進行誘導(dǎo)，對于腹股溝疝預(yù)后判斷有積極意義。針對hs-CRP來分析，其是一種急性時相蛋白，在炎性系統(tǒng)中發(fā)揮著舉足輕重的作用，其水平的高、低密切相關(guān)于炎癥的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況。IL-6視為一種功能廣泛的多效性細胞因子，能夠?qū)Χ喾N細胞的生長、分化進行調(diào)節(jié)，不僅具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的作用，而且還能調(diào)節(jié)急性期反應(yīng)及造血功能，且在機體抗感染免疫反應(yīng)當(dāng)中起到關(guān)鍵性作用。針對較重的炎癥反應(yīng)，會使補片感染等并發(fā)癥發(fā)生率大幅升高，對機體恢復(fù)不利。因此，需采取降低腹股溝疝患者的機體炎癥反應(yīng)。從本研究可知，兩組術(shù)后24h的hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均有升高，但B組升幅低于A組。此結(jié)果與相關(guān)研究的結(jié)論相一致[9]，提示改良腹膜前Kugel修補術(shù)有助于患者術(shù)后機體炎癥反應(yīng)的減輕。究其原因，可能與改良腹膜前Kugel修補術(shù)無需使用金屬鈦釘來關(guān)閉腹腔，有著較簡單的操作，對機體有著較小的創(chuàng)傷，不會對臟器器官造成損傷相關(guān)；而對于TAPP而言，其在實際操作中，需要經(jīng)腹腔將腹膜打開，并進入到腹膜前間隙；術(shù)后需對腹膜進行縫合，有著更大的手術(shù)創(chuàng)傷，因而術(shù)后有更重的炎癥反應(yīng)。另從本研究可知，B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較A組低。因改良腹膜前Kugel修補術(shù)中把補片放于腹膜前間隙，借助腹內(nèi)壓將補片固定，因而與人體生理機能更相符，故在術(shù)后并發(fā)癥方面，更易預(yù)防或減少。

綜上所述，對于腹股溝疝患者，通過對改良腹膜前Kugel修補術(shù)的合理化應(yīng)用，可獲得較好效果，能減少術(shù)中出血，促進康復(fù)進程的加快，而且還有助于并發(fā)癥的減少，改善炎癥反應(yīng)，因而更適用于此病治療。