王國慶 馮 田

(1.焦作市人民醫(yī)院病理科 焦作 454002；2.焦作衛(wèi)生醫(yī)藥學(xué)校醫(yī)技學(xué)部 焦作 454002)

間質(zhì)性肺炎是一類主要累及肺組織間質(zhì)，以炎癥及纖維化為主要特征的疾病。肺間質(zhì)呈疏松網(wǎng)狀，遍布整個(gè)肺組織，可為肺泡提供空間支撐[1]。當(dāng)肺間質(zhì)損傷，大多會(huì)導(dǎo)致肺組織出現(xiàn)不同程度的癜痕，對(duì)患者呼吸功能造成損害[2]。由于間質(zhì)性肺炎病變相對(duì)缺乏典型特征，一直是臨床和病理診斷的重難點(diǎn)，且病理診斷對(duì)活檢取材部位及大小有較高要求[3]。常規(guī)經(jīng)支氣管肺活檢(transbronchial lung biopsy，TBLB)難以獲取大小和質(zhì)量合格的組織樣本，對(duì)間質(zhì)性肺炎的診斷能力不高[4]。電視胸腔鏡/小切口開胸肺活檢雖然可獲得足夠大且質(zhì)量高的組織樣本，但其對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，且并發(fā)癥多，檢查價(jià)格高昂，并不適合作為常規(guī)檢查廣泛開展[5]。近年來，經(jīng)支氣管冷凍肺活檢(transbronchial cryobiopsy，TBCB)在間質(zhì)性肺炎活檢取材方面取得了較好效果，該方法可取下足夠大的組織標(biāo)本且對(duì)組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞小[6]。本研究通過前瞻性選取因間質(zhì)性肺炎診斷不明需行肺活檢的患者為研究對(duì)象，比較TBCB和TBLB對(duì)間質(zhì)性肺炎的診斷效能及安全性，以期提高間質(zhì)性肺炎的診斷水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，選取2019年6月-2020年12月疑似間質(zhì)性肺炎患者73例為研究對(duì)象，因診斷不明需行肺活檢病理檢查，患者男46例，女27例；年齡28～68歲，平均年齡(52.38±11.24)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)為咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難等，胸部高分辨率CT檢查顯示雙肺段彌漫性病變；(2)年齡18～70歲；(3)可耐受全身麻醉；(4)入組患者均自愿參與，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)支氣管鏡檢查禁忌者；(2)根據(jù)臨床及影像學(xué)資料即可確診為間質(zhì)性肺炎者；(3)合并肺結(jié)核、肺部感染、肺部腫瘤等其他呼吸系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

術(shù)前完善患者常規(guī)檢查，并在CT檢查結(jié)果引導(dǎo)下進(jìn)行活檢，一般確定2～3個(gè)不同段支氣管所在肺組織為活檢部位；患者均在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行支氣管鏡檢，密切監(jiān)測患者生命體征；插入BF-240電子支氣管鏡，觀察氣道內(nèi)是否有異常和可視性病變，分別經(jīng)不同的段支氣管行常規(guī)TBLB。于TBLB相同部位行TBCB，經(jīng)支氣管鏡工作通道伸入冷凍探頭，到達(dá)活檢部位后啟動(dòng)制冷3s～6s后拔出氣管鏡和冷凍探頭，探頭復(fù)溫后取下標(biāo)本?；顧z病理結(jié)果由2名資深病理專家分別獨(dú)立判讀，共同商討出最終判斷。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)記錄標(biāo)本組織大小和手術(shù)操作時(shí)間；(2)并發(fā)癥評(píng)估：記錄患者出現(xiàn)氣胸、出血等并發(fā)癥情況，并參考文獻(xiàn)[7]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)出血嚴(yán)重程度分級(jí)，沒有出血為0級(jí)，負(fù)壓吸引可自行止血為1級(jí)，需局部注入冰凍生理鹽水或球囊止血為2級(jí)，內(nèi)鏡下無法控制的嚴(yán)重出血，影響血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能不穩(wěn)定，需要外科介入治療或入住監(jiān)護(hù)病房為3級(jí)；(3)病理診斷效能：比較兩組病理判讀結(jié)果。

1.4 隨訪

患者主要采用強(qiáng)的松或強(qiáng)的松聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，治療后評(píng)估療效，包括痊愈、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定及惡化，痊愈指病灶基本吸收、癥狀消失，好轉(zhuǎn)指病灶明顯吸收、癥狀減輕，穩(wěn)定指病灶及癥狀無明顯變化，惡化指病灶增多、癥狀加重[8]。治療后隨訪6個(gè)月，評(píng)價(jià)患者肺功能、6 min步行距離及胸部CT等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組標(biāo)本組織大小和手術(shù)操作時(shí)間的比較

兩組均獲得活檢標(biāo)本224個(gè)，TBCB組標(biāo)本大小明顯大于TBLB組，手術(shù)操作時(shí)間長于TBLB組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組標(biāo)本組織大小和手術(shù)操作時(shí)間的比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況的比較

兩組均無嚴(yán)重的氣胸，11例嚴(yán)重出血者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，表現(xiàn)為低氧血氧，其中8例在氣管鏡觀察室觀察2h后轉(zhuǎn)入普通病房，3例患者在局部及全身應(yīng)用凝血藥物后止血成功。TBCB組出血發(fā)生率為47.32%，明顯高于TBLB組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者出血情況的比較

2.3 兩組病理診斷效能的比較

TBCB組52例患者可明確病理分型診斷，6例提供有價(jià)值的病理信息，15例無法分型；TBLB組13例患者可明確病理分型診斷(與TBCB病理分型相符)，60例無法分型。TBCB組病理活檢陽性率為79.45%，明顯高于TBLB組(χ2=55.521，P<0.001)，見表3。病理圖顯示，TBCB活檢標(biāo)本組織肺泡膨脹良好，而TBLB活檢組織局部可見擠壓，見圖1。

圖1 兩組活檢標(biāo)本病理圖注：A：TBCB活檢標(biāo)本；B：TBLB活檢標(biāo)本

表3 兩組病理結(jié)果的比較

2.4 隨訪結(jié)果

73例患者治療后痊愈26例，占35.62%，好轉(zhuǎn)31例，占42.46%，穩(wěn)定11例，占15.07%，惡化5例，占6.85%。治療前與治療后、治療后與末次隨訪時(shí)患者一氧化碳彌散量、第1秒用力呼氣量、用力肺活量及6min步行距離的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 患者肺功能及6min步行距離的變化

3 討論

肺組織常見的活檢方法有TBLB、經(jīng)皮針刺活檢、外科肺活檢等，外科肺活檢一直被認(rèn)為是間質(zhì)性肺炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，還可能誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受限，而TBLB和經(jīng)皮針刺活檢獲取組織標(biāo)本小，難以滿足間質(zhì)性肺炎病理診斷的需求[9-10]。TBCB最初應(yīng)用于腫瘤的消融治療，近年來才用于獲取更大的組織標(biāo)本，具有微創(chuàng)、費(fèi)用低、診斷效率高的有點(diǎn)，其原理主要是通過發(fā)射NO、CO2氣體，溫度瞬間降至-90℃～-50℃，快速冷凍探頭所接觸組織而獲取標(biāo)本，已應(yīng)用于肺部腫瘤、氣道性疾病及間質(zhì)性肺炎的病理診斷[11-12]。

本研究73例患者同時(shí)行TBCB、TBLB檢查，TBCB病理活檢陽性率為79.45%，明顯高于TBLB組，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[13-14]，提示相較于TBLB檢查，TBCB在間質(zhì)性肺炎分型診斷方面有明顯優(yōu)勢。分析其原因可能是：TBCB可獲取更大的組織標(biāo)本，且很少出現(xiàn)擠壓及膨脹不全，足夠多的肺泡結(jié)構(gòu)可更好地體現(xiàn)肺組織的異質(zhì)性，這對(duì)于間質(zhì)性肺炎的分型診斷尤為重要[15]。同時(shí)，TBCB手術(shù)操作時(shí)間較TBLB長約2min，這可能是冷凍和解凍需要消耗一定時(shí)間，且TBCB組輕中度出血較多，止血時(shí)間也相應(yīng)延長[16]。出血是TBCB主要的并發(fā)癥，但本研究中11例嚴(yán)重出血患者在留置觀察或運(yùn)用凝血藥物后成功止血。而且，本研究兩種活檢方法都未出現(xiàn)氣胸，但TBCB組出血率明顯高于TBLB組，與陳小波等[17]研究結(jié)果近似，其原因可能是取出標(biāo)本較大，增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)和量，故TBCB需加強(qiáng)大出血的防范措施，以及時(shí)控制出血。盡管TBCB操作簡單，但仍需要嚴(yán)格把控冷凍探針大小、冷凍時(shí)間、局部溫度等因素，以獲取理想大小標(biāo)本。本研究選取的冷凍時(shí)間為3s～6s，與大部分研究報(bào)道參數(shù)相符，若冷凍時(shí)間3s時(shí)采集標(biāo)本較小，則逐漸增加冷凍時(shí)間以獲得理想標(biāo)本，但若增加冷凍時(shí)間后仍未獲得理想標(biāo)本時(shí)，應(yīng)考慮其他因素對(duì)采樣的影響。另外，患者治療后肺功能明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)耐力明顯增加，治療效果也與報(bào)道[18]相符，提示兩種活檢方法具有較好的安全性，并未額外加重患者機(jī)體負(fù)擔(dān)。

綜上所述，TBCB在活檢標(biāo)本大小及間質(zhì)性肺炎分型診斷效能明顯優(yōu)于常規(guī)TBLB，且安全性良好。但本研究納入病例數(shù)較少，可能存在數(shù)據(jù)偏移，還需多中心、大樣本數(shù)據(jù)深入分析TBCB在間質(zhì)性肺炎中的診斷效果。