馮國鑫 關(guān)成龍 袁強輝

(廣東省龍川縣人民醫(yī)院腦系中心二區(qū) 河源 517300)

顱腦損傷多由暴力因素引起，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)分為輕、中、重型[1]。顱重型顱腦損傷者為腦損傷后昏迷或再昏迷至6h以上或格拉斯哥評分(GCS)在3～5分內(nèi)的患者，臨床表現(xiàn)為意識障礙、嘔吐、頭痛、呼吸困難，嚴重者會有心臟驟停的表現(xiàn)，對患者的生命安全不利[2]。因而，重型顱腦損傷患者需及時送往醫(yī)院進行緊急手術(shù)以挽救生命，但因病情危重，部分患者在行手術(shù)治療后的并發(fā)癥較多，神經(jīng)功能恢復不好，預后較差。隨著我國醫(yī)療環(huán)境的不斷發(fā)展，顱腦手術(shù)的技術(shù)也在不斷的提升，有報道顯示[3]，經(jīng)改良后的大骨瓣術(shù)中的梯度減壓術(shù)在重型顱腦損傷患者中的應用效果良好，因此，本院在近年來也將改良后的梯度減壓術(shù)引進，并對其在對重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓的改善和近期預后進行了觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月-2021年5月在本院確診的62例重癥顱腦損傷患者為研究對象，男38例，女24例，年齡26～68歲，平均年齡(46.99±9.76)歲。納入標準：經(jīng)頭顱CT或MRI確診為顱腦損傷患者；GCS評分3～5分；患者及家屬對本研究內(nèi)容及目的了解并出具書面同意書。排除標準：(1)伴有全身性器官嚴重衰竭者；(2)有凝血功能障礙者；(3)伴有中樞神經(jīng)嚴重受損者；(4)不能配合完成本次隨訪者。以隨機數(shù)字表法分組，分為觀察組和對照組各31例。觀察組男20例，女11例；年齡26～68歲，平均年齡(46.97±9.74)歲；其中硬腦膜下水腫6例，硬腦膜外水腫7例，硬腦膜外水腫伴腦挫傷12例；腦干損傷6例；平均GCS評分(4.34±0.23)分。對照組男18例，女13例；年齡26～68歲，平均年齡(47.03±9.73)歲；其中硬腦膜下水腫8例，硬腦膜外水腫6例，硬腦膜外水腫伴腦挫傷10例；腦干損傷7例；平均GCS評分(4.29±0.34)分。兩組基本信息及疾病情況等一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均采用大骨瓣手術(shù)，術(shù)前給予常規(guī)的對癥脫水、利尿等處理，在全麻及顱內(nèi)壓實時檢測下進行手術(shù)。

顱內(nèi)壓實時檢測：所有患者麻醉后，先行側(cè)腦室外引流術(shù)，根據(jù)患者的情況選擇穿刺位，放置引流管，通過懸吊引流管觀察顱內(nèi)壓變化情況。

對照組患者采用術(shù)中常規(guī)減壓術(shù)：定位頭皮顳部切開，切開后，用骨鉆鉆入硬腦膜，將硬腦膜呈放射性切開，切除已失活腦組織和顱內(nèi)血腫，觀察顱內(nèi)壓，在達到滿意控制后進行常規(guī)的減張和縫合。不滿意則可繼續(xù)切除非功能區(qū)腦組織進行進一步減壓處理。

觀察組患者采用術(shù)中梯度減壓術(shù)：定位頭皮顳部切開，切開后，用骨鉆鉆入硬腦膜，先排出部分血性腦脊液進行初步減壓，實時關(guān)注顱內(nèi)壓，控制以15mmHg/10min左右的速度下降。再進行骨瓣和碟骨嵴的清除，清除后在硬腦膜上做3～4個小切口進行進一步的減壓，逐漸擴大硬腦膜上的切口，觀察顱內(nèi)壓下降至滿意控制值并明顯看到腦組織無腫脹情況后進行硬腦膜的切口進行血腫和失活腦組織的清除，后進行引流管留置，常規(guī)進行減張和縫合。如顱內(nèi)壓并沒達到滿意控制值，可再次進行腦脊液的釋放以達到顱內(nèi)壓滿意控制值。

兩組患者均手術(shù)成功并行常規(guī)的對癥治療。

1.3 觀察指標

(1)于術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后5d評估所有患者的顱內(nèi)壓，觀察其顱內(nèi)壓變化情況；采用GCS評分評估兩組患者昏迷程度變化。

(2)于術(shù)前、術(shù)后1月、2月對患者以電話隨訪或門診復查的方式進行預后評估：采用神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)[4]、日常生活能力評估量表(ADL)[5]評估患者的神經(jīng)功能和日常生活能力變化。

(3)記錄兩組患者術(shù)后顱內(nèi)感染、腦積水、切口腦脊液滲漏、急性腦膨出等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者顱內(nèi)壓、GCS評分變化情況

觀察組術(shù)前的顱內(nèi)壓和GCS評分與對照組比較均無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后1d、5d，觀察組與對照組的顱內(nèi)壓均下降，GCS評分均升高(P<0.05)，觀察組的顱內(nèi)壓均低于對照組，GCS評分均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者顱內(nèi)壓改善情況

2.2 兩組患者NIHSS和ADL評分變化情況

觀察組術(shù)前的NIHSS和ADL評分與對照組比較均無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后1月、2月，觀察組與對照組的NIHSS評分均下降，ADL評分均升高(P<0.05),觀察組的NIHSS評分低于對照組，ADL評分均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者NIHSS和ADL評分變化情況(n=31，分，

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為22.58%，低于對照組的48.39%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

顱腦損傷屬損傷性疾病，在臨床常見，根據(jù)患者的昏迷時間和生命體征，分為輕、中、重度，重型顱腦損傷可有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性表現(xiàn)，病情發(fā)展較快，并發(fā)癥較多，死亡率和致殘率很高，需進行緊急手術(shù)搶救生命。但患者病情重，部分患者經(jīng)治療后仍有神經(jīng)功能恢復不佳的表現(xiàn)，預后不良。大骨瓣術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式，可有效降低顱內(nèi)壓，清除血腫，緩解患者的臨床體征。但常規(guī)的大骨瓣手術(shù)創(chuàng)傷大，大多年紀較大的患者無法耐受手術(shù)過程中的打擊，術(shù)中出血多，術(shù)中容易出現(xiàn)失血性休克，導致腦灌注不足，嚴重者甚至出現(xiàn)急性腦梗死，因此術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風險較大，不利于術(shù)后恢復。近年來，有研究顯示，經(jīng)改良的梯度減壓術(shù)在臨床的應用效果較好，可有效改善患者的預后[6]。本研究顯示，術(shù)后兩組患者的顱內(nèi)壓和GCS評分均有改善，但觀察組患者的改善情況更好。說明梯度減壓術(shù)可有效提高患者的臨床療效。分析其原因可能在于梯度減壓術(shù)減壓的速率減慢，可避免因減壓速度過快而引起的不良影響，提高臨床療效。

本研究結(jié)果顯示兩組患者的神經(jīng)功能和日常生活能力在術(shù)后2月內(nèi)均有不同程度的改善，但觀察組的恢復情況明顯優(yōu)于對照組，本研究與陳華瑩等[7]的研究結(jié)論相似，說明梯度減壓術(shù)對患者的近期預后有很大的改善。且觀察組術(shù)后顱內(nèi)感染、腦積水、切口腦脊液滲漏、急性腦膨出等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。分析其原因在于在常規(guī)的大骨瓣術(shù)中對顱內(nèi)血腫和失活腦細胞進行快速的切除，使顱內(nèi)壓減壓速度過快，導致腦血管的迅速擴張和充血，引起受損血管出血，在患者術(shù)后血液不斷堆積，引發(fā)急性腦膨出等并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生有可能會再次損害腦血管，造成惡性循環(huán)，影響患者神經(jīng)功能的恢復，影響預后。而在梯度減壓術(shù)，通過階段性的減壓，減緩顱內(nèi)壓下降的速度，減少對腦血管的損害，避免受損腦血管的再次傷害，且術(shù)中對硬腦膜進行多次，小范圍的切開，盡可能的保護了腦組織，神經(jīng)損傷較小，故而患者神經(jīng)功能恢復較快，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，促進患者術(shù)后恢復，提高患者日常生活能力恢復的速度。

綜上所述，梯度減壓術(shù)可有效提高重型顱腦損傷患者的臨床療效，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高其神經(jīng)功能和日常生活能力，改善預后。