李興軍 吳凌燕 張 紅 高金明

(1.北京市順義區(qū)婦幼保健院兒內(nèi)科 北京 101300；2.北京兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院兒內(nèi)科 北京 101300)

肺炎是目前臨床嬰幼兒致死的主要病因之一，小兒肺炎具有發(fā)病急、病情變化快、并發(fā)癥多、死亡率高的特點(diǎn)，故明確肺炎患兒病情程度并及時采取有效、合理的臨床措施具有重要臨床意義，由此準(zhǔn)確選擇評估病情的指標(biāo)成為關(guān)鍵[1]。C反應(yīng)蛋白(CRP)是急性時相蛋白，是細(xì)菌感染強(qiáng)有力的預(yù)示因子[2]。乳酸脫氫酶(LDH)是一種廣泛參與糖酵解途徑的穩(wěn)定胞漿酶，雖僅少量存在于肺部組織，但當(dāng)肺組織出現(xiàn)缺血缺氧損傷時LDH明顯升高，被視為反映肺部炎癥嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)[3]。CRP和LDH與肺炎病情的關(guān)系已然被認(rèn)可，但關(guān)于CRP聯(lián)合LDH預(yù)測小兒肺炎的病情嚴(yán)重程度尚需進(jìn)一步研究證實(shí)，本研究聯(lián)合聯(lián)測CRP、LDH，探討其與小兒肺炎病情及短期預(yù)后的關(guān)系，旨在為臨床診斷和治療提供客觀數(shù)據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2021年1月北京市順義區(qū)婦幼保健院收治的70例重癥肺炎患兒納入研究，根據(jù)小兒危重病例評分(PCIS)對患兒進(jìn)行分組，81～100分為非危重組，71～80分為危重肺炎組，70分及以下為極危重肺炎組。70例肺炎患兒分為非危重組組(29例)、危重組(21例)、極危重組(20例)。其中非危重組組男19例，女10例；年齡1.3～2.5歲，平均年齡(1.6±0.38)歲；病程1～9d，平均病程(4±1.23)d。危重組男11例，女10例；年齡1.2～2.7歲，平均年齡(1.5±0.42)歲；病程1～8d，平均病程(4±1.03)d。極危重組男11例，女9例；年齡1.3～2.5歲，平均年齡(1.6±0.38)歲；病程1～9d，平均病程(4±1.11)d。3組兒童在年齡、性別、病程等一般情況方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過(審批號:28392-A-087)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有肺炎患兒均符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合1.2項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)通過影像學(xué)檢查、病原學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)為肺炎；(3)年齡≤3歲；(4)家長或監(jiān)護(hù)人了解本研究過程并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)存在先天性心肺疾病者；(2)存在代謝性疾病者；(3)家長或監(jiān)護(hù)人不予簽署知情同意書者。

1.5 剔除或終止標(biāo)準(zhǔn)

(1)并發(fā)心、腦、腎等重要臟器疾病者；(2)同時參加2個或以上的臨床研究項(xiàng)目者；(3)資料不齊全者。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1預(yù)后判定

根據(jù)參考文獻(xiàn)對肺炎患兒預(yù)后進(jìn)行判斷，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效：體溫、心率、血壓正常，咳嗽咳痰癥狀消失，肺部影像學(xué)證實(shí)肺部炎性病灶消失；有效：體溫較前下降，心率、血壓大致正常，咳嗽咳痰癥狀較前明顯緩解，肺部影像學(xué)證實(shí)肺部炎性病灶大部分吸收；無效：體溫、心率、血壓仍異常，咳嗽咳痰明顯，肺部影像學(xué)證實(shí)肺部炎性病灶無變化，甚至擴(kuò)大/新發(fā)。預(yù)后良好率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.6.2降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)及中性粒細(xì)胞百分比(NEU)

清晨抽取空腹肘靜脈血約3mL，置于4℃、2 500r/min條件下離心10min，吸取上清液置于-80℃冰箱備用。利用全自動五分類血細(xì)胞分析儀對PCT、WBC以及NEU進(jìn)行檢測，操作過程嚴(yán)格按照說明書。

1.6.3CRP及LDH

清晨抽取空腹肘靜脈血約3mL，置于4℃、2 500r/min條件下離心10min，吸取上清液置于-80℃冰箱備用。利用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)對CRP及LDH水平進(jìn)行檢測，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.6.4CRP及LDH單獨(dú)檢測和聯(lián)合檢測對重癥肺炎患兒預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

比較不同肺炎組別患兒CRP、LDH指標(biāo)的差異，分析CRP及LDH單獨(dú)和聯(lián)合檢測對重癥肺炎患兒預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況分析

70例肺炎患兒預(yù)后良好59例，占84.29%，預(yù)后不良11例，占15.71%。

2.2 不同肺炎組別患兒PCT、WBC、NEU、CRP、LDH比較

非危重組組、危重肺炎組、極危重肺炎組之間PCT、WBC及NEU差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 非危重組組、危重組、極危重組之間CRP、LDH水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組PCT、WBC、NEU、CRP、LDH水平比較

2.3 不同預(yù)后患兒PCT、WBC、NEU、CRP、LDH比較

預(yù)后良好組患兒CRP、LDH水平低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；預(yù)后良好組患兒與預(yù)后不良組PCT、WBC及NEU差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組PCT、WBC、NEU、CRP、LDH水平比較

2.4 外周血CRP、LDH水平對肺炎患兒預(yù)后影響

采用Logistic 回歸分析CRP、LDH水平對肺炎患兒預(yù)后影響，結(jié)果顯示CRP、LDH水平升高時導(dǎo)致肺炎患兒病情加重的不良因素(OR>1，P<0.05)，見表3。

表3 外周血CRP、LDH水平對肺炎患兒預(yù)后影響

2.5 CRP及LDH單獨(dú)檢測與二者聯(lián)合檢測評估重癥肺炎病情比較

單獨(dú)檢測 CRP的ROC下面積(AUC)為0.720，敏感度為0.804，特異度為0.394；單獨(dú)檢測 LDH的AUC為0.725，敏感度為0.798，特異度為0.653；CRP和LDH聯(lián)合檢測AUC為0.790，敏感度為0.966，特異度為0.818；AUC、敏感度及特異度均明顯高于單獨(dú)檢測，見圖1。

圖1 CRP及LDH單獨(dú)檢測與二者聯(lián)合檢測評估重癥肺炎病情比較

3 討論

肺炎是嬰幼兒高發(fā)臨床疾病，多因病原體感染或過敏反應(yīng)引起的肺部組織炎性反應(yīng)，是目前導(dǎo)致我國嬰幼兒死亡的主要疾病之一。藥物治療是肺炎的主要臨床干預(yù)手段，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素是常規(guī)治療方法，如果病情控制不佳則導(dǎo)致常導(dǎo)致患兒并發(fā)消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病[5]，因此在及時選擇正確的藥物干預(yù)的同時，盡快評估患兒的病情及預(yù)后亦是臨床研究重點(diǎn)。

CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，肝臟組織是CRP主要合成場所，因最早發(fā)現(xiàn)其和肺炎球菌的C多糖結(jié)合而得名[6]，CRP的表達(dá)情況不受性別、年齡、疾病病程等一般情況影響。機(jī)體在正常生理狀態(tài)下僅有少量CRP分泌，當(dāng)機(jī)體發(fā)生急性感染、組織受損時CRP將明顯升高，隨著病情改善改指標(biāo)亦逐漸下降[7]，但亦有研究人員[8]通過研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)機(jī)體存在自身免疫性疾病、腫瘤或病毒感染時CRP亦會明顯上升，認(rèn)為CRP對于炎癥的診斷特異性不高。本研究繪制的AUC曲線可知單獨(dú)檢測 CRP特異度為0.394，這與國內(nèi)外諸多文獻(xiàn)所得結(jié)果一致，進(jìn)一步佐證CRP在肺炎病情評估中特異性不高的特質(zhì)。

LDH屬于一類與糖酵解相關(guān)的活性酶，通過誘發(fā)丙酮酸的分泌而增加乳酸水平[9]，傳統(tǒng)研究認(rèn)為LDH與心臟組織關(guān)系密切，當(dāng)心肌細(xì)胞受損時LDH水平可急劇上調(diào)，但隨著研究的不斷深入，LDH與肺炎的關(guān)系逐漸被重視。有學(xué)者[10]認(rèn)為LDH在肺臟組織的水平不高，但一定肺部組織出現(xiàn)炎癥等疾病LDH會大量釋放入血，從而導(dǎo)致外周血LDH濃度上調(diào)，有學(xué)者認(rèn)為LDH可作為判定病情嚴(yán)重程度的臨床指標(biāo)之一。本研究發(fā)現(xiàn)不同肺炎程度患兒外周血的LDH濃度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，隨著肺炎程度加重，LDH濃度逐漸上調(diào)，并且預(yù)后良好患兒LDH水平較低，研究還發(fā)現(xiàn)檢測 LDH的AUC為0.823，敏感度為0.798，特異度為0.653，敏感度及特異度均高于CRP，由此可見在判定肺炎短期預(yù)后方面LDH的價(jià)值高于CRP。

特異度(假陽性率)時ROC曲線的橫坐標(biāo)，敏感度(真陽性率)時ROC曲線的縱坐標(biāo)，曲線下的面積是不同生物學(xué)指標(biāo)對疾病診斷的價(jià)值，本研究發(fā)現(xiàn)CRP與LDH聯(lián)合診斷ROC曲線下面積明顯高于CRP或LDH單獨(dú)檢測的的ROC曲線下面積，這說明提示血清CRP和LDH聯(lián)合檢測在評估重癥肺炎患兒的病情及短期預(yù)后方面臨床價(jià)值較高，可作為臨床疾病觀察的有效預(yù)測指標(biāo)組合。