韓 曉 麗

(鄭州市第七人民醫(yī)院麻醉科 鄭州 450000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種在關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或勞損基礎(chǔ)上發(fā)展而來的漸進性、退行性膝關(guān)節(jié)病理炎癥疾病，患者多表現(xiàn)為膝部疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、膝部麻木等癥狀，可嚴重降低患者下肢活動能力，影響日常生活與工作。目前臨床治療主要以改善局部血液循環(huán)、減輕關(guān)節(jié)粘連及抗炎為主要原則，其中全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用廣泛，通過人工膝關(guān)節(jié)置換患者病變關(guān)節(jié)可有效改善膝部疼痛等癥狀[1]。隱神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果良好，在臨床上應(yīng)用較為廣泛，但其鎮(zhèn)痛范圍局限于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，患者易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后方疼痛及不適，存在一定局限性[2]。間隙阻滯持續(xù)時間長，通?？蛇_到超過24h的長效鎮(zhèn)痛作用，且可對患者膝關(guān)節(jié)后方進行全面鎮(zhèn)痛，對于降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛感，維持術(shù)中麻醉循環(huán)穩(wěn)定性具有積極意義[3]。本研究探討隱神經(jīng)聯(lián)合間隙阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2019年3月-2021年4月期間90例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(2018年版)》[4]中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在經(jīng)常性膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛且絕對休息后未見好轉(zhuǎn)，且影像學(xué)檢查可見膝關(guān)節(jié)間隙變窄或有骨質(zhì)增生；(2)存在軟骨結(jié)構(gòu)性損傷，解剖學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變經(jīng)絕對休息后癥狀改善不明顯，須接受手術(shù)治療；(3)患者均經(jīng)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級[3]；(4)首次接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；(5)生命體征穩(wěn)定，神志清醒；(6)知情且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他部位關(guān)節(jié)/骨損傷；(2)其他部位急慢性感染；(3)嚴重循環(huán)功能異常；(4)急慢性骨髓病變；(5)屈肌功能障礙；(6)存在嚴重精神或心理疾病，遵醫(yī)性差；(7)神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎；(8)因任何原因?qū)е碌难芯恐袛唷?/p>

采用隨機數(shù)字表法，將本次研究對象分為隱神經(jīng)組(45例)與聯(lián)合麻醉組(45例)。隱神經(jīng)組中男24例，女21例；年齡52～79歲，平均年齡(63.27±2.72)歲；病程14～27月，平均病程(18.76±3.52)月；ASA分級：Ⅰ級20例、Ⅱ級25例；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎X線分級[4]：Ⅱ級19例、Ⅲ級26例。聯(lián)合麻醉組中男25例，女20例；年齡52～78歲，平均年齡(64.42±2.74)歲；病程14～26月，平均病程(18.85±3.43)月；ASA分級：Ⅰ級21例、Ⅱ級24例；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎X線分級：Ⅱ級18例、Ⅲ級27例。兩組基線特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有麻醉操作由同一名資歷經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師完成，均接受神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉。硬膜外麻醉方案：麻醉前半小時肌注阿托品(河南潤弘制藥，H41020324， 0.5mg)0.5mg+咪達唑侖(江蘇九旭藥業(yè)，H20113433，5mg)2mg，而后患者以側(cè)臥取T8～9椎間隙進行硬膜穿刺，常規(guī)放置導(dǎo)管后注射1.5%利多卡因(遂成藥業(yè)，批準(zhǔn)文號H41023668，規(guī)格：0.1g)5mL。

對照組：在硬膜外麻醉基礎(chǔ)上接受隱神經(jīng)阻滯，首先應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(德國eZono3000型)對患者的膝關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)及靶向神經(jīng)進行充分辨別，觀察患者病灶處的形狀及回聲并尋找靶向神經(jīng)，測量距離并找準(zhǔn)穿刺點后進行常規(guī)消毒，后沿探頭垂直方向使用穿刺針進行穿刺，利用超聲引導(dǎo)將15mL濃度為0.375%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥，H20060137，10mL∶100mg)注入縫匠肌、隱神經(jīng)、股動脈位置進行隱神經(jīng)阻滯。

聯(lián)合麻醉組：在硬膜外麻醉基礎(chǔ)上接受隱神經(jīng)聯(lián)合間隙阻滯，運用彩色多普勒超聲尋找靶向神經(jīng)操作方法同對照組，在超聲引導(dǎo)下將15mL 0. 375%羅哌卡因注入縫匠肌、隱神經(jīng)、股動脈進行隱神經(jīng)阻滯后，再將20mL濃度為0.25%的羅哌卡因注入腘動脈與股骨髁間隙進行間隙阻滯。兩組患者阻滯后20min后通過針刺法測試阻滯成功與否，術(shù)中均密切監(jiān)測患者的收縮壓(systolic pressure，SBP)、血氧飽和度(Oxygen saturation，SaO2)、呼吸頻率等體征變化。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)呼吸循環(huán)指標(biāo)：對比兩組隱神經(jīng)阻滯前(T0)、阻滯后15 min(T1)、清醒時(T2)的SBP、SaO2及呼吸頻率，SBP采用電子血壓計(日本OMRON，C200HW-BI051型)檢測，SaO2采用采用全自動血氣分析儀(美國NOVA公司，PHOX型)檢測，呼吸頻率采用呼吸功能監(jiān)測儀(上海索彤儀器科技有限公司，EN149型)檢測。

(2)術(shù)后疼痛感：分別于術(shù)后1h、2h、3h、24h、48h采用疼痛視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評估患者疼痛感，總分10分(分值與疼痛感成正比)[5]。

(3)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前與術(shù)后3d采集患者血樣采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、超氧化物歧化酶(SOD)，采用全自動生化分析儀(德國SIEMENS公司，ASVIA1800型)進行檢測，試劑由青島漢唐生物科技公司生產(chǎn)，由我院特檢科醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者呼吸循環(huán)指標(biāo)對比

T0時，兩組的呼吸頻率(t=0.364)、SBP(t=0.681)、SaO2(t=0.182)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1時，聯(lián)合麻醉組的SaO2(t=5.527)高于對照組(P<0.05)，呼吸頻率(t=1.261)、SBP(t=1.013)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T2時，聯(lián)合麻醉組的呼吸頻率(t=2.737)、SBP(t=3.462)、SaO2(t=8.500)高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組呼吸循環(huán)指標(biāo)對比

續(xù)表1 兩組呼吸循環(huán)指標(biāo)對比

2.2 兩組術(shù)后疼痛感對比

聯(lián)合麻醉組術(shù)后1h(t=5.807)、2h(t=6.598)、3h(t=2.884)、24h(t=3.576)、48h(t=5.224)的VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后各時間的VAS評分對比分)

2.3 兩組手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對比

術(shù)前兩組SOD(t=0.937)、ACTH(t=0.984)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3d聯(lián)合麻醉組ACTH(t=3.989)、SOD(t=7.589)低于隱神經(jīng)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對比

3 討論

關(guān)節(jié)軟骨退變是膝骨關(guān)節(jié)炎的主要特征，患者多表現(xiàn)為膝部疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、膝部麻木等癥狀，其多發(fā)于中老年及肥胖人群，患者臨床癥狀輕重與天氣及時間存在明顯相關(guān)性，夜間、天涼時患者膝部疼痛感會明顯加劇，嚴重影響患者日常生活[6]。目前臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎主要根據(jù)患者病情進行綜合選擇，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的主要方式，通過關(guān)節(jié)置換可有效改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量及預(yù)后水平[7]。但手術(shù)不僅會增加患者疼痛感，而且易加劇患者應(yīng)激反應(yīng)而影響內(nèi)分泌平衡及血液動力學(xué)穩(wěn)定性，因此如何降低患者疼痛感、減輕手術(shù)應(yīng)激是臨床麻醉方式選擇的關(guān)鍵[8-9]。阻滯麻醉在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用廣泛，隱神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果良好但阻滯范圍較小影響了其阻滯效果，而在隱神經(jīng)阻滯基礎(chǔ)上聯(lián)合間隙阻滯不僅可以延長阻滯時間，而且能夠擴大阻滯范圍，提高膝關(guān)節(jié)前側(cè)、內(nèi)側(cè)、后側(cè)等各方位的阻滯效果[10-12]?；诖?，本研究探討隱神經(jīng)聯(lián)合間隙阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用價值。

研究結(jié)果顯示，阻滯后30min兩組的呼吸頻率、SBP、SaO2等指標(biāo)均有所變化，而聯(lián)合麻醉組患者各指標(biāo)變化幅度小于隱神經(jīng)組，與彭文勇等[13]的研究基本一致。結(jié)果還顯示，聯(lián)合麻醉組術(shù)后1h、2h、3h、24h、48h的VAS評分均低于對照組，與董秋月等[14]的研究相似。對以上結(jié)果展開分析，這是由于隱神經(jīng)阻滯是臨床應(yīng)用的一種純感覺阻滯，雖然鎮(zhèn)痛效果較好，但鎮(zhèn)痛范圍受限，只能對膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)范圍進行鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛范圍的局限性使得其單獨應(yīng)用時患者痛感相對更強烈，易加劇患者手術(shù)應(yīng)激而影響血液動力學(xué)穩(wěn)定；而間隙阻滯是通過在腘動脈與股骨髁之間注射局麻藥物，從而在腘窩神經(jīng)叢發(fā)揮作用，與隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用能有效擴大阻滯范圍，使患者提高膝關(guān)節(jié)周圍區(qū)域的鎮(zhèn)痛效果，對膝關(guān)節(jié)提供24h以上的鎮(zhèn)痛作用。此外，術(shù)后3d聯(lián)合麻醉組ACTH、SOD均低于隱神經(jīng)組，這表明隱神經(jīng)聯(lián)合間隙阻滯可降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，隱神經(jīng)聯(lián)合間隙阻滯降低了患者疼痛感，對維持患者手術(shù)期間麻醉狀態(tài)穩(wěn)定性具有良好作用，進而減輕了手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，隱神經(jīng)聯(lián)合間隙阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中鎮(zhèn)痛效果良好，可有效降低患者術(shù)后疼痛及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，患者術(shù)中血液動力學(xué)穩(wěn)定，麻醉安全性較高，具有臨床推廣應(yīng)用價值。