張燕慧

贛州市人民醫(yī)院 （江西 贛州 341000）

中暑是因暴露于高溫環(huán)境，核心體溫上升引起的疾病，與機體產(chǎn)熱、獲取熱量增加及散熱障礙有關(guān)，可引起頭暈、頭痛等癥狀，部分患者伴隨心血管系統(tǒng)癥狀。夏季室外溫度較高，患者活動時容易出現(xiàn)產(chǎn)熱大于散熱的情況，極易導(dǎo)致中暑的發(fā)生[1]。重度中暑患者由于機體散熱功能障礙，使得體內(nèi)積蓄大量熱量，導(dǎo)致驚厥、譫妄等癥狀，持續(xù)高熱可造成多器官功能障礙，危及患者的生命安全，及時予以積極的降溫措施尤為重要[2]。集束化護理集合諸多有循證基礎(chǔ)的護理措施，可用于預(yù)防難治或重度疾病患者發(fā)生各類不良事件，保障患者的康復(fù)進程[3]。亞低溫治療儀是一種輔助降溫設(shè)備，具備自動控溫系統(tǒng)，可在短時間內(nèi)將患者體溫降至預(yù)期目標(biāo)。本研究探討亞低溫治療儀聯(lián)合集束化護理在急診重度中暑患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2021年7月我院急診收治的重度中暑患者82例，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各41例。觀察組男25例，女16例；年齡23～45歲，平均（32.56±4.12）歲；發(fā)病至入院時間22～88 min，平均（51.14±4.09）min；入院時核心體溫39.2～41.5 ℃，平均（40.43±0.41）℃。對照組男23例，女18例；年齡22～47歲，平均（32.64±4.16）歲；發(fā)病至入院時間20～91 min，平均（51.17±4.12）min；入院時核心體溫39.1～41.7 ℃，平均（40.47±0.43）℃。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》[4]中重度中暑診斷；伴有熱痙攣、熱衰竭或熱射病等表現(xiàn)；發(fā)病至入院時間在2 h 內(nèi)，入院時核心體溫超過39 ℃。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時腦死亡；伴有腦部惡性腫瘤；存在精神病史；免疫功能缺陷。

1.2 方法

兩組入院后均接受補液、抗感染等常規(guī)治療。

對照組給予集束化護理。（1）制定護理措施：護士以“中暑”“降溫措施”“護理”等為關(guān)鍵詞，搜索核心文獻，整理后根據(jù)患者個體情況制定護理計劃，包括物理降溫、臟器保護、呼吸道護理、營養(yǎng)支持等。（2）物理降溫：控制室內(nèi)溫度為20～24 ℃，濕度為40%～60%，同時室內(nèi)放置電風(fēng)扇；患者腋下、腹股溝處、腘窩等部位放置冰袋，冰袋融化時立即更換，并為患者佩戴普通冰帽；間隔20 min測量1次體溫，并將結(jié)果及時告知醫(yī)師，遵醫(yī)囑調(diào)整護理措施。（3）臟器保護：通過觀察患者的意識狀況、瞳孔反應(yīng)等評估其腦功能，并留取尿液標(biāo)本，觀察24 h出入量與尿液的顏色、量，以此評估患者的腎功能，出現(xiàn)異常立即反饋給醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師處理。（4）呼吸道護理：觀察患者的呼吸道分泌物，并及時清理，維持呼吸道暢通，按時協(xié)助患者更換體位，配合拍背以促進痰液排出。（5）營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑為患者提供營養(yǎng)支持，以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，病情嚴(yán)重患者配合腸外營養(yǎng)支持，遵循由少至多、由稀到稠的飲食原則。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上使用亞低溫治療儀（北京恒邦科技開發(fā)有限公司，型號：P&C-A）：使用前檢查儀器的完好性，然后將500 ml 乙醇（95%）+1 000 ml 蒸餾水倒入儀器水箱中，將冰毯鋪在床單下方，患者頭部佩戴冰帽，腋下放置溫度傳感器；控制水溫為4～10 ℃，目標(biāo)降溫值為36～37 ℃，開啟儀器；降溫期間加強皮膚、口腔護理，輕柔按摩患者皮膚受壓部位，及時更換床單。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）降溫效果：分別在降溫30、60、90 min時測量兩組體溫變化，比較不同時間點的降溫效果。（2）健康狀態(tài)：干預(yù)前及干預(yù)24 h后，以急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）[5]評價兩組健康狀態(tài)，該系統(tǒng)由年齡、急性生理病理改變、慢性健康狀況3個部分組成，年齡分值為0～6分，急性生理病理改變分值為0～60分，慢性健康狀況分值為2～5分，總分為71分，評分越高表示健康狀態(tài)越差。（3）意識狀態(tài)：干預(yù)前及干預(yù)24 h后，采用格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）[6]評價兩組意識狀態(tài)，睜眼反應(yīng)分值為0～5分、肢體運動分值為0～4分、語言反應(yīng)分值為0～6分，總分15分，評分越高表示意識狀態(tài)越好。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組凍傷、褥瘡、肺部感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 降溫效果

觀察組降溫30、60、90 min 時的體溫均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組降溫效果比較（℃，±s）

表1 兩組降溫效果比較（℃，±s）

組別 例數(shù) 30 min 60 min 90 min觀察組 41 38.40±0.47 38.01±0.41 37.38±0.41對照組 41 39.06±0.42 38.72±0.39 38.01±0.48 t 6.705 8.034 8.318 P 0.000 0.000 0.000

2.2 健康狀態(tài)、意識狀態(tài)

干預(yù)前，兩組健康狀態(tài)、意識狀態(tài)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)24 h 后，觀察組APACHE Ⅱ評分低于對照組，GCS 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組健康狀態(tài)、意識狀態(tài)比較（分，±s）

表2 兩組健康狀態(tài)、意識狀態(tài)比較（分，±s）

注：APACHE Ⅱ為息性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ，GCS 為格拉斯哥昏迷指數(shù)

組別 例數(shù) APACHE Ⅱ評分 GCS 評分干預(yù)前 干預(yù)24 h 干預(yù)前 干預(yù)24 h觀察組 41 16.53±2.59 8.44±1.38 7.49±1.55 12.85±1.04對照組 41 17.11±2.36 11.23±1.71 7.63±1.42 10.22±1.30 t 1.060 8.130 0.426 10.115 P 0.292 0.000 0.671 0.000

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組發(fā)生1例凍傷、1例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%（2/41）；對照組發(fā)生4例凍傷、3例褥瘡、2例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為21.95%（9/41）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.145，P=0.023）。

3 討論

中暑是一種以水電解質(zhì)紊亂、體溫調(diào)節(jié)障礙、心血管功能異常等為主要表現(xiàn)的綜合征[7]。中暑程度較輕的患者，經(jīng)簡單降溫處理后便可恢復(fù)，但重度中暑后機體處于持續(xù)高熱狀態(tài)，會直接損傷細胞膜與細胞膜內(nèi)結(jié)構(gòu)、線粒體，最終導(dǎo)致各器官功能異常，且高溫狀態(tài)持續(xù)時間越久，組織損傷范圍越廣、程度越深[8-9]。

集束化護理是利用循證研究的方法制定針對性護理措施，在重度中暑患者中開展該護理模式，可通過控制影響降溫不利因素，保障降溫效果。其中加強營養(yǎng)支持可增強患者抵抗力，配合呼吸道護理，有利于維持患者呼吸暢通，預(yù)防降溫期間呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；然而乙醇擦拭、冰袋更換等常規(guī)降溫手段雖可起到良好的降低效果，但需要頻繁更換冰袋，護士工作量大，且不能在規(guī)定時間內(nèi)將患者體溫降到正常水平，降溫效果不足，臨床還應(yīng)采取更具有針對性的降溫措施。

本研究結(jié)果顯示，觀察組降溫30、60、90 min 時的體溫均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)24 h 后，觀察組APACHE Ⅱ評分低于對照組，GCS 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；提示亞低溫治療儀聯(lián)合集束化護理可有效降低急診重度中暑患者的體溫，減輕患者的昏迷程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。亞低溫治療儀以半導(dǎo)體制冷為原理，溫度系統(tǒng)控制水溫，然后經(jīng)水循環(huán)系統(tǒng)向冰毯內(nèi)循環(huán)輸出，當(dāng)冰毯與患者身體接觸后即刻開始傳導(dǎo)散熱，具有降溫速度快、效果持久、操作簡單、安全性高等優(yōu)勢[10-11]；同時，亞低溫治療儀具有自動穩(wěn)定控制系統(tǒng)，使用過程中能夠以0.50～1.00 ℃/h 的水平持續(xù)降溫，逐漸將患者體溫降至目標(biāo)值，避免機體長時間高熱，并可預(yù)防降溫過快誘發(fā)的并發(fā)癥[12]；此外，亞低溫治療儀還能夠降低腦耗氧量，減輕腦水腫癥狀，縮短患者昏迷時間，改善其意識狀態(tài)，并維持體溫穩(wěn)定，預(yù)防體溫突然下降導(dǎo)致的心律失常，減少臟器功能損害。亞低溫治療儀聯(lián)合集束化護理，可實現(xiàn)優(yōu)勢互補，有利于盡快發(fā)現(xiàn)、解決影響降溫的不利因素，增強降溫效果，改善患者的健康狀態(tài)與意識狀態(tài)，有助于改善患者預(yù)后。本研究的不足之處在于樣本量小、觀察時間短、觀察指標(biāo)少，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，后續(xù)研究中需要通過擴大樣本容量、延長觀察時間、增加觀察指標(biāo)，進一步探討亞低溫治療儀與集束化護理對急診重度中暑患者康復(fù)效果的影響。

綜上所述，亞低溫治療儀聯(lián)合集束化護理能夠增強急診重度中暑患者的降溫效果，改善患者的健康狀況及意識狀態(tài)，并可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。