王茜

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 （福建 泉州 362000）

福建竹葉青毒蛇屬于蝰科蝮亞科管牙類毒蛇，其毒液中含有多種酶類及少量神經(jīng)毒素，在咬傷人體后，患者可出現(xiàn)傷口灼痛、腫脹、血性水泡等癥狀，若不及時采取急救措施，可能發(fā)展為全身癥狀，威脅患者生命安全[1-2]。急救護(hù)理路徑能夠使護(hù)理內(nèi)容緊密銜接，從而可早期預(yù)測患者病情變化，并迅速采取相應(yīng)急救措施，提高施救效率[3]。覆蓋式負(fù)壓封閉引流（vaccum sealing drainage，VSD）可通過持續(xù)抽吸來清理創(chuàng)面分泌物、壞死組織，以此改善患肢血流循環(huán)，減少瘀斑的發(fā)生，同時可調(diào)節(jié)患者上皮組織細(xì)胞代謝功能，降低創(chuàng)面周邊蛇毒濃度[4]。本研究探討急救護(hù)理路徑聯(lián)合覆蓋式VSD 在福建竹葉青毒蛇咬傷患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年8月我院收治的68例福建竹葉青毒蛇咬傷患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組34例。觀察組男21例，女13例；年齡15～63歲，平均（37.92±6.15）歲；咬傷至就醫(yī)時間0.5～4.3 h，平均（1.86±0.27）h；其中上肢咬傷15例，下肢咬傷19例。對照組男20例，女14例；年齡16～65歲，平均（37.56±6.03）歲；咬傷至就醫(yī)時間0.7～4.5 h，平均（1.89±0.25）h；其中上肢咬傷16例，下肢咬傷18例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《毒蛇咬傷中醫(yī)診療方案專家共識（2016版）》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者所述蛇的外觀形態(tài)基本符合福建竹葉青毒蛇的特征；傷口處有明顯毒蛇牙痕，患肢出現(xiàn)局部腫脹、劇烈疼痛、瘀斑等癥狀；均接受氣管插管、機(jī)械通氣治療；咬傷至就醫(yī)時間≤24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院24 h 內(nèi)死亡；臨床資料缺失；被其他種類的毒蛇咬傷；既往有重要臟器功能障礙史、血液系統(tǒng)疾病史、精神病史；處于妊娠期或哺乳期的婦女。

1.2 方法

兩組均注射抗毒血清治療：用藥前先檢查患者是否對藥物過敏，確定皮試結(jié)果為陰性后，建立靜脈通路，對出現(xiàn)局部癥狀的患者注射1～2支抗蛇毒血清，對出現(xiàn)全身癥狀的患者注射2～3支抗蛇毒血清，同時使用地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍減輕組織變態(tài)反應(yīng)。

對照組給予常規(guī)急救護(hù)理聯(lián)合常規(guī)引流：沖洗咬傷創(chuàng)面，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，給予吸氧、心理指導(dǎo)、健康教育等，對傷口局部行“十”字形切開處理，常規(guī)引流。

觀察組給予急救護(hù)理路徑聯(lián)合覆蓋式VSD，具體如下。（1）制定急救護(hù)理路徑：選擇3名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的急診科護(hù)理人員、1名急診科主任醫(yī)師共同制定急救護(hù)理路徑，查閱國內(nèi)外相關(guān)資料作為參考，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況完善各環(huán)節(jié)流程，對急診室人員進(jìn)行合理分工。（2）病情評估：患者到達(dá)急救室后，首先評估傷口情況及病情嚴(yán)重程度，詢問毒蛇類型、咬傷時間、咬傷經(jīng)過，在評估病情的同時完成抽血化驗(yàn)等工作。（3）物理處理：使患者取半坐臥位，將患肢抬高約15°～20°，使用0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面，并對咬傷創(chuàng)口進(jìn)行消毒處理。（4）及時機(jī)械通氣：優(yōu)先處理呼吸麻痹、休克、昏迷等威脅患者生命安全的癥狀，其次進(jìn)行抗毒排毒處理，迅速完成氣管插管、機(jī)械通氣措施，注意氣道濕化和有效排痰，在患者恢復(fù)良好的自主呼吸后，及時拔除氣管插管。（5）病情觀察：密切觀察患者舌距、齒距、肌張力、吞咽情況、排痰情況等，若有異常，及時處理。（6）心理護(hù)理：疏導(dǎo)患者負(fù)性情緒，講述既往成功救治病例，以此提升患者治療信心，充分關(guān)心、關(guān)懷患者，以獲取患者信任。（7）覆蓋式VSD：在患者點(diǎn)狀咬痕中點(diǎn)沿肢體縱軸方向做切口，切口寬度約為1.5～2.0 cm，深度至淺筋膜層，注意避開淺表淋巴管、大血管、神經(jīng)，使用0.9%氯化鈉注射液與過氧化氫溶液反復(fù)交替沖洗切口3～6次，在傷口周邊局封糜蛋白酶，對活動性出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，在傷口皮下游離腔隙放置6～8片引流條，將VSD 材料覆蓋在引流條上方，使用生物半透膜進(jìn)行封閉，選擇-125～-450 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的負(fù)壓范圍進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，吸引時間3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）急救效果：比較兩組入院至處置時間、機(jī)械通氣時間、急救完成時間及住院時間。（2）插管情況：比較兩組預(yù)見性氣管插管、緊急氣管插管、意外拔管的發(fā)生情況。（3）肌酸激酶（creatine kinase，CK）、C 反 應(yīng) 蛋 白（C-reactive protein，CRP）水平：干預(yù)前、干預(yù)7 d 后分別抽取兩組的空腹外周靜脈血5 ml，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min 后取上層血清，置于-80 ℃條件下保存待檢，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測CK、CRP 水平。（4）護(hù)理滿意度：采用我院自制的護(hù)理滿意度量表（Cronbach's α=0.879）評估兩組的護(hù)理滿意度，評估等級包括非常滿意、滿意、不滿意，總滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組急救效果比較

觀察組入院至處置時間、機(jī)械通氣時間、急救完成時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組急救效果比較（±s）

表1 兩組急救效果比較（±s）

住院時間（d）觀察組 34 21.83±6.29 6.78±2.15 22.35±5.12 9.36±1.12對照組 34 36.97±12.34 12.05±3.53 33.19±6.47 11.79±1.41 t 6.374 7.435 7.661 7.869 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù)入院至處置時間（min）機(jī)械通氣時間（h）急救完成時間（h）

2.2 兩組插管情況比較

觀察組預(yù)見性氣管插管率高于對照組，緊急氣管插管率、意外拔管率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組插管情況比較[例（%）]

2.3 兩組CK、CRP 水平比較

干預(yù)前，兩組CK、CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)7 d 后的CK、CRP 水平均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組CK、CRP 水平比較（±s）

表3 兩組CK、CRP 水平比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；CK 為肌酸激酶，CRP為C 反應(yīng)蛋白

組別 例數(shù) CK（U/L） CRP（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)7 d 后 干預(yù)前 干預(yù)7 d 后觀察組 34 244.36±53.12 96.23±21.04a 21.85±3.61 12.63±3.06a對照組 34 245.11±52.68 132.58±22.14a 21.97±3.54 18.75±3.29a t 0.058 6.940 0.138 7.942 P 0.954 0.000 0.890 0.000

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

福建竹葉青毒蛇的毒液中含有多種復(fù)雜組分，毒性較大，咬傷后具有起病急、病程短、病情發(fā)展快等特點(diǎn)，患者可出現(xiàn)急性腎功能衰竭、呼吸麻痹、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，毒液中所含的出血毒素、抗凝血毒素等還可引起各種出血癥狀，威脅患者生命安全[6-7]。及時采取科學(xué)有效的急救措施能夠降低病死率，保護(hù)患者安全，改善預(yù)后情況。

常規(guī)急救護(hù)理的干預(yù)流程缺乏連續(xù)性和完整性，護(hù)理人員對自身職責(zé)的認(rèn)知度不足，可能在急救時出現(xiàn)手忙腳亂的情況，會延誤搶救時機(jī)，影響救治效果[8]。急救護(hù)理路徑能夠?yàn)榧本裙ぷ髦贫ㄒ粭l連續(xù)、完整的路徑，使護(hù)理人員按照路徑對患者進(jìn)行救治，護(hù)理人員明確自身職責(zé)、各司其職，可確保急救工作迅速、有序地進(jìn)行，進(jìn)而提高救治效率[9-10]；同時，急救護(hù)理路徑能夠緊密銜接各項(xiàng)急救流程，提升護(hù)理人員對患者病情變化的預(yù)見性，在保障救治效率的同時增加護(hù)理人員工作成就感，使其主動為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)[11]。覆蓋式VSD 能夠?qū)颊邉?chuàng)面進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，促使蛇毒排出，減少其對患者身體健康造成的不利影響，而且能夠改善患者血流循環(huán)，緩解肢體腫脹情況，及時清理壞死組織和膿液，減輕局部炎癥反應(yīng)[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組入院至處置時間、機(jī)械通氣時間、急救完成時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因?yàn)?，急救護(hù)理路徑聯(lián)合覆蓋式VSD 能夠?qū)ψo(hù)理人員職責(zé)進(jìn)行明確分工，同時規(guī)范急救流程，保障各項(xiàng)工作迅速、有序地開展，以此提升救治效率[13]。觀察組預(yù)見性氣管插管率高于對照組，緊急氣管插管率、意外拔管率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因?yàn)椋本茸o(hù)理路徑聯(lián)合覆蓋式VSD 能夠早期預(yù)測患者病情變化，提前做好相應(yīng)準(zhǔn)備，減少緊急插管和意外拔管的發(fā)生。

CK 廣泛存在于心肌、骨骼肌等部位，能夠保障組織細(xì)胞供能，滿足細(xì)胞生理活動需求，福建竹葉青毒蛇的毒液中存在心臟毒性物質(zhì)，可導(dǎo)致心肌受損，CK 水平升高；CRP 能夠調(diào)節(jié)免疫功能，清除壞死組織、病原微生物，福建竹葉青毒蛇咬傷患者局部組織引發(fā)炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致CRP 水平升高[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)7 d 后的CK、CRP 水平均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因?yàn)?，急救護(hù)理路徑聯(lián)合覆蓋式VSD 能夠加速毒素排出，減輕患肢腫脹及炎癥反應(yīng)，最終改善CK、CRP 水平。此外，觀察組護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因?yàn)椋本茸o(hù)理路徑聯(lián)合覆蓋式VSD 能夠提高整體救治效率，使患者獲取更迅速、更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，從而提升其對護(hù)理工作的滿意度。

綜上所述，福建竹葉青毒蛇咬傷患者給予急救護(hù)理路徑聯(lián)合覆蓋式VSD，可提高救治效率，減少氣管插管不良事件的發(fā)生，降低CK、CRP 水平，改善患者對護(hù)理工作的滿意度。