吳春生

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院尿石癥治療中心 （天津 300211）

靜脈穿刺置管是適用于失血性休克、急性腎衰竭及血管纖細(xì)、硬化、塌陷等不易穿刺患者的輸液手段[1]。其中，鎖骨下靜脈穿刺置管是靜脈穿刺置管的首選途徑，具有不易塌陷、感染率低、術(shù)后舒適度高等優(yōu)點，但對于惡性腫瘤終末期惡病質(zhì)、腎病性水腫、穿刺點周圍局部瘢痕等特殊體質(zhì)患者，因解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致穿刺失敗率增加，易出現(xiàn)反復(fù)穿刺的情況，從而增加患者的負(fù)擔(dān)，延誤患者治療。因此，需探尋合適的穿刺技術(shù)提高鎖骨下靜脈穿刺置管成功率。解剖標(biāo)志點盲探穿刺置管術(shù)是傳統(tǒng)靜脈穿刺置管方法，對操作者的經(jīng)驗有較高要求。超聲定位引導(dǎo)術(shù)能清晰顯示血管及周圍組織情況，具有較高的可操作性，但對導(dǎo)管留置時間的影響仍需進一步分析[2]?；诖耍狙芯窟x取2018年10月至2021年10月天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的94例鎖骨下靜脈穿刺置管患者為研究對象，分析鎖骨下靜脈穿刺置管患者行超聲定位引導(dǎo)術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2021年10月天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的94例鎖骨下靜脈穿刺置管患者為研究對象，通過隨機數(shù)字表法分為試驗組（47例）、對照組（47例）。試驗組男24例，女23例；年齡20～74歲，平均（51.47±4.60）歲；臨床癥狀，肥胖12例，惡病質(zhì)9例，局部瘢痕5例，胸廓畸形10例，水腫11例。對照組男26例，女21例；年齡22～71歲，平均（51.62±4.76）歲；臨床癥狀，肥胖11例，惡病質(zhì)10例，局部瘢痕6例，胸廓畸形8例，水腫12例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究試驗設(shè)計已獲得天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～80歲；外周穿刺困難或?qū)ν庵艽┐檀嬖诮?，但需要長期輸液治療；病情不穩(wěn)定，隨時需進行快速且大量輸血、補液；急性循環(huán)衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等危重疾?。粚Ρ狙芯恐橥獾?。排除標(biāo)準(zhǔn)：血小板水平過低，有凝血功能障礙；對局部麻醉藥物存在禁忌；穿刺部位皮膚嚴(yán)重缺損；暈針，無法進行穿刺等。

1.2 方法

試驗組行超聲定位引導(dǎo)術(shù)進行鎖骨下靜脈穿刺置管：患者平臥，將穿刺側(cè)上肢伸直并略微外展，用超聲診斷儀觀察鎖骨下靜脈情況，并據(jù)此選擇穿刺點，對穿刺點做好標(biāo)記，并對穿刺點位中心進行消毒，局部麻醉；對B 超探頭進行消毒，并將探頭置于穿刺點上，使鎖骨下靜脈顯像清晰，在超聲實時引導(dǎo)下將穿刺針從探頭側(cè)緣刺入鎖骨下靜脈，當(dāng)超聲圖像顯示穿刺針有回血時，讓患者頭部后仰，調(diào)整好針頭后保持不動，向鎖骨下靜脈置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，置入中心靜脈導(dǎo)管；回抽注射器見靜脈血后，注入鹽水肝素鈉3 ml，用探頭檢查置入導(dǎo)管情況，確定無誤后，在距穿刺點1.0 cm 處將導(dǎo)管縫合在皮膚上，并用透明貼覆蓋固定。

對照組行解剖標(biāo)志點盲探穿刺置管術(shù)進行鎖骨下靜脈穿刺置管：以患者左或右鎖骨中點下緣1 cm 處為穿刺點，對穿刺點進行消毒，局部麻醉；根據(jù)臨床經(jīng)驗行盲穿法，從穿刺點進針，回血時置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，置入中心靜脈導(dǎo)管；回抽注射器見靜脈血后，注入鹽水肝素鈉3 ml，拍X 線胸片檢查置入導(dǎo)管情況，確定無誤后，在距穿刺點1.0 cm 處將導(dǎo)管縫合在皮膚上，并用透明貼覆蓋固定。

兩組鎖骨下靜脈置管后均觀察2周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組穿刺成功率、穿刺所需時間、導(dǎo)管留置時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）穿刺成功率：統(tǒng)計兩組1次穿刺成功率、2次穿刺成功率、3次穿刺成功率及穿刺失敗率，并計算穿刺總成功率，穿刺總成功率=1次穿刺成功率+2次穿刺成功率+3次穿刺成功率。（2）穿刺所需時間：記錄并比較兩組穿刺所需時間0～5 min、＞5～10 min、＞10～15 min、＞15 min 的占比及穿刺平均時間。（3）導(dǎo)管留置時間：記錄并比較兩組導(dǎo)管留置時間0～30 d、＞30～60 d、＞60～90 d、＞90 d的占比及導(dǎo)管留置平均時間。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組鎖骨下靜脈置管2周內(nèi)局部感染、局部血腫、臂叢神經(jīng)異感、靜脈血栓及血氣胸的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 穿刺成功率

試驗組穿刺總成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組穿刺成功率比較[例（%）]

2.2 穿刺所需時間

試驗組穿刺所需時間0～5 min 的占比高于對照組，穿刺所需時間＞15 min 的占比低于對照組，穿刺平均時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組穿刺所需時間比較

2.3 導(dǎo)管留置時間

試驗組導(dǎo)管留置時間0～30 d 的占比低于對照組，導(dǎo)管留置時間＞30～60 d、＞60～90 d、＞90 d 的占比均高于對照組，導(dǎo)管留置平均時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組導(dǎo)管留置時間比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

試驗組鎖骨下靜脈置管2周內(nèi)局部感染、局部血腫、臂叢神經(jīng)異感、靜脈血栓及血氣胸發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

鎖骨下靜脈穿刺置管具有易于固定、不易堵塞、留管時間長等特點，是臨床對長期輸液但血管脆弱患者采用的常用手段[3]。但部分患者因體質(zhì)特殊，易出現(xiàn)穿刺失敗，增加痛苦，影響情緒，因此，臨床需采取合適的穿刺方法，提高穿刺成功率。

解剖標(biāo)志點盲探穿刺置管術(shù)由醫(yī)師或護士依據(jù)經(jīng)驗找尋穿刺點行穿刺，對設(shè)備要求較低，但通過找尋鎖骨下靜脈行穿刺置管的時間較長，且因患者個體差異，易出現(xiàn)穿刺失敗[4]。超聲定位引導(dǎo)術(shù)在超聲圖像引導(dǎo)下行穿刺，能直觀地觀察血管情況，故能縮短鎖骨下靜脈穿刺置管時間，且不易出現(xiàn)穿刺失誤，穿刺成功率更高[5-6]。本研究結(jié)果顯示，試驗組穿刺總成功率、穿刺所需時間0～5 min 的占比均高于對照組，穿刺所需時間＞15 min 的占比低于對照組，穿刺平均時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；說明鎖骨下靜脈穿刺置管患者行超聲定位引導(dǎo)術(shù)可提高穿刺成功率，縮短穿刺所需時間。同時，本研究結(jié)果還顯示，試驗組導(dǎo)管留置時間0～30 d 的占比低于對照組，導(dǎo)管留置時間＞30～60 d、＞60～90 d、＞90 d 的占比均高于對照組，導(dǎo)管留置平均時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；說明鎖骨下靜脈穿刺置管患者行超聲定位引導(dǎo)術(shù)可延長導(dǎo)管留置時間。分析原因可能為，超聲定位引導(dǎo)術(shù)可用探頭檢查置入導(dǎo)管情況，減輕對周圍組織的損傷，從而延長導(dǎo)管留置時間[7]。本研究結(jié)果還顯示，試驗組鎖骨下靜脈置管2周內(nèi)局部感染、局部血腫、臂叢神經(jīng)異感、靜脈血栓及血氣胸發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；表明鎖骨下靜脈穿刺置管患者行超聲定位引導(dǎo)術(shù)可降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因可能為，超聲定位引導(dǎo)術(shù)穿刺失敗率較低，且穿刺時可避開靜脈瓣，避免刺破靜脈壁，故出現(xiàn)局部血腫、靜脈血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險更低[8]。

綜上所述，鎖骨下靜脈穿刺置管患者行超聲定位引導(dǎo)術(shù)可提高穿刺成功率，縮短穿刺所需時間，延長導(dǎo)管留置時間，且穿刺后并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有較好的臨床效果。