胡文環(huán)，胡文蕊，李新敏（通信作者）

解放軍聯(lián)勤保障部隊天津康復(fù)療養(yǎng)中心 （天津 300381）

斷指再植術(shù)是將完全離斷或不完全離斷的指體借助光學(xué)顯微鏡重新接回原位，并使之成活，恢復(fù)一定功能的手術(shù)[1]。隨著工業(yè)技術(shù)的發(fā)展，斷指的發(fā)生率顯著升高，而患者要求保留手指功能的需求也越來越高，因此斷指再植術(shù)已經(jīng)成為手外科研究的重點課題。在斷指再植術(shù)的發(fā)展、完善、成熟過程中，不同的內(nèi)固定方法應(yīng)運而生[2]。目前，臨床常用的內(nèi)固定方法包括微型鋼板、鋼絲、克氏針等，不同方法的效果不同，因此也影響了手術(shù)的成功率。其中，克氏針內(nèi)固定是最常用的手段，具有操作簡便的優(yōu)勢，但是其固定后的穩(wěn)定性較差，導(dǎo)致手術(shù)失敗的風(fēng)險較高[3]。為解決這一問題，我院在斷指再植術(shù)中使用克氏針及鋼絲套圈內(nèi)固定，并觀察其效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2021年6月于我院行斷指再植術(shù)治療的100例患者，使用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各50例。試驗組男37例，女13例；年齡19～68歲，平均（45.30±16.27）歲；完全斷指31例，不完全斷指19例；切割傷23例，電鋸傷11例，擠壓傷6例，其他傷10例；骨折部位，拇指13例，示指10例，中指14例，環(huán)指8例，小指5例。對照組男41例，女9例；年齡20～65歲，平均（47.11±18.09）歲；完全斷指35例，不完全斷指15例；切割傷25例，電鋸傷15例，擠壓傷4例，其他傷6例；骨折部位，拇指16例，示指7例，中指11例，環(huán)指7例，小指9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，所有患者均對本研究知情并自愿簽署同意書。

納入標準：受傷至就診時間≤6 h；斷指保存良好，具備再植條件；年齡≤70歲；只涉及單一斷指再植。

排除標準：嚴重的壓軋傷、撕裂傷性斷指；嚴重糖尿??；合并凝血機制異常；合并局部或全身嚴重感染；合并免疫功能障礙；合并手部血管畸形。

1.2 方法

對照組使用克氏針內(nèi)固定：給予臂叢神經(jīng)麻醉，使用氣壓止血帶捆綁患側(cè)上肢止血，常規(guī)消毒，清理斷指創(chuàng)面，去除壞死組織，徹底清創(chuàng)，充分暴露手指骨，適當剝離骨膜，將伸指肌腱與皮膚向近端拉伸，拉伸過程中注意保護側(cè)腱束及肌腱周圍軟組織，將斷指兩創(chuàng)面進行吻合，確保能復(fù)位成功，用1枚克氏針從遠端骨折斷面傾斜方向進針，再用1枚克氏針從骨折斷面兩側(cè)方向穿刺固定，基本對齊后吻合肌腱、神經(jīng)、動靜脈血管，關(guān)閉皮膚。

試驗組使用克氏針及鋼絲套圈內(nèi)固定：麻醉、清創(chuàng)操作均同對照組，清創(chuàng)完成后充分暴露骨折面，用1枚克氏針從遠端骨折斷面傾斜方向插入骨髓腔，再用1枚克氏針從骨折斷面?zhèn)确讲迦?，在距離斷面4 mm 位置鉆孔，注意與骨干方向保持垂直，鉆孔深度以穿透骨皮質(zhì)為宜，使用0.6 mm 鋼絲套圈穿刺兩個骨折斷面鉆孔，復(fù)位骨折斷端，擰緊鋼絲尾進行固定，將第1枚克氏針從骨折斷端逆行穿過插入掌骨，確保內(nèi)固定完成，而后逐一吻合骨膜、肌腱、神經(jīng)、動靜脈血管，最后縫合皮膚。

兩組術(shù)后均常規(guī)使用抗生素，創(chuàng)面無菌換藥，術(shù)后14 d 愈合良好情況下進行早期功能鍛煉。對照組術(shù)后1～3個月拔出克氏針，試驗組術(shù)后1個月拔出克氏針，3～5個月取出鋼絲套圈。

1.3 評價指標

比較兩組臨床療效、手術(shù)及恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

臨床療效：優(yōu)，術(shù)后6個月，拇指掌關(guān)節(jié)、示指到小指與指間關(guān)節(jié)角度＞220°；良，術(shù)后6個月，拇指掌關(guān)節(jié)、示指到小指與指間關(guān)節(jié)角度為180°～220°；差，術(shù)后6個月，拇指掌關(guān)節(jié)、示指到小指與指間關(guān)節(jié)角度＜180°[4]；優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

手術(shù)及恢復(fù)情況：統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、斷指成活時間、骨折愈合時間、術(shù)后6個月斷指感覺評分（參考《中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會斷指再植術(shù)感覺恢復(fù)評分標準》，0分為斷指完全無感覺，4分為斷指深痛感覺恢復(fù)但其他感覺均未恢復(fù)，12分為斷指部分觸覺和淺感覺恢復(fù)，16分為斷指觸覺及淺感覺完全恢復(fù)，20分為斷指所有感覺均恢復(fù)且兩點間的分辨覺＜6 mm[5]）及視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分（使用一根10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為0分和10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，分數(shù)越高表示疼痛越劇烈，指導(dǎo)患者在游動標尺上標記能夠代表自己疼痛程度的位置。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后并發(fā)癥包括感染、血管危象、骨不愈合、關(guān)節(jié)僵硬等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

試驗組斷指優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組手術(shù)及恢復(fù)情況比較

兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組斷指成活時間、骨折愈合時間及住院時間均短于對照組，術(shù)后6個月斷指感覺評分高于對照組，術(shù)后6個月斷指VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)及恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)及恢復(fù)情況比較（±s）

注：VAS 為視覺模擬評分法

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）斷指成活時間（d）骨折愈合時間（周）對照組 50 131.16±19.55 9.52±2.07 10.57±2.09試驗組 50 137.53±21.57 7.13±1.26 8.28±1.83 t 1.547 6.974 5.829 P 0.125 0.000 0.000組別 例數(shù) 住院時間（d）術(shù)后6 個月斷指感覺評分（分）術(shù)后6 個月斷指VAS 評分（分）對照組 50 15.72±3.54 14.76±4.52 3.44±1.10試驗組 50 10.88±2.86 17.09±4.03 2.75±1.07 t 7.520 2.721 3.179 P 0.000 0.008 0.002

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

注：與對照組比較，χ2=4.000，aP=0.046

3 討論

目前，我國斷指再植技術(shù)處于世界顯微外科的領(lǐng)先水平，斷指再植的總體成活率超過90%[6]。在小兒斷指再植、延期斷指再植等領(lǐng)域也有重大突破，并且各項技術(shù)均在不斷的創(chuàng)新中。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，斷指再植的適應(yīng)證也逐漸增多，目前只要患者的身體狀況允許，離體指體兩端結(jié)構(gòu)基本完整，血管神經(jīng)受到損傷的情況不嚴重，斷端離體時間不長，保存完好，且患者有強烈需求均應(yīng)給予斷指再植手術(shù)治療[7]。斷指再植的目的已經(jīng)不僅僅是恢復(fù)外觀，保證手術(shù)成功率，更注重的是患者肢體功能的恢復(fù)。單個手指的缺失或者失去功能會影響整個手的功能，因此，如何在斷指再植成功后更好地恢復(fù)指關(guān)節(jié)的功能已經(jīng)成為再植醫(yī)學(xué)中研究的重點課題[8]。

指骨復(fù)位后的固定及后期的康復(fù)訓(xùn)練是影響斷指再植患者術(shù)成功率和手指功能恢復(fù)程度的重要環(huán)節(jié)[9]。微型鋼板、螺絲、克氏針、鋼絲均是指骨固定過程中常用的方式，但是不同的內(nèi)固定方法有各自的優(yōu)勢和問題存在。其中，微型鋼板的固定效果理想，但是手術(shù)過程比較復(fù)雜，需要更多的精細操作，因此延長了手術(shù)時間，增加了手術(shù)難度，相對降低了手術(shù)的普及度?？耸厢樀氖中g(shù)操作簡單，用時較短，手術(shù)適應(yīng)證較廣，易于推廣。但是臨床實際操作中發(fā)現(xiàn)克氏針存在的問題也很明顯：（1）克氏針對指關(guān)節(jié)固定的穩(wěn)定性較差，對骨折端的加壓較小，影響患者后期指關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；（2）克氏針的針尾易刺傷患者肌腱等部位，影響肌腱和關(guān)節(jié)的活動，進而導(dǎo)致肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬，甚至出現(xiàn)骨不愈合的情況[10-11]。鋼絲內(nèi)固定術(shù)是使用一定直徑的鋼絲穿過骨內(nèi)人工隧道進行環(huán)扎或者固定的方法[12]。鋼絲由于具有直徑細、柔韌性和延展性好的特點，可以按照術(shù)者的想法進行彎曲，因此能夠有效保持骨折的復(fù)位，其缺點是穩(wěn)定性差，固定作用較小，因此應(yīng)用范圍有局限，尤其是不能用來固定長骨干的斜折或者螺旋折。但是在斷指再植手術(shù)中，由于指骨具有短而細的特點，反而適用鋼絲套圈內(nèi)固定的方法[13]?？耸厢樅弯摻z套圈兩種內(nèi)固定方法聯(lián)合使用，互相彌補，具有以下優(yōu)勢：（1）克氏針和鋼絲套圈聯(lián)合應(yīng)用，解決了單獨使用克氏針或者鋼絲套圈固定不穩(wěn)定的問題，進而減少骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后；（2）鋼絲套圈使用簡便，沒有增加術(shù)者的操作難度，也未明顯增加手術(shù)操作時間，更易于臨床推廣；（3）與微型鋼板相比，克氏針和鋼絲套圈取出相對容易，對患者造成的二次損傷更小，患者更容易接受[14]；（4）患者術(shù)后能夠早期進行恢復(fù)性運動，使指掌關(guān)節(jié)后期功能恢復(fù)效果更佳；（5）對患者損傷相對較少，最大程度地保留關(guān)節(jié)，避免不必要的組織損失，有利于后期組織愈合；（6）患者術(shù)后并發(fā)癥相對較少。

本研究結(jié)果顯示，試驗組斷指優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組斷指成活時間、骨折愈合時間及住院時間均短于對照組，術(shù)后6個月斷指感覺評分高于對照組，術(shù)后6個月斷指VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；提示，斷指再植術(shù)中使用克氏針及鋼絲套圈內(nèi)固定的效果較好，能夠提高斷指再植成功率，縮短恢復(fù)時間，改善預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生。這是因為克氏針聯(lián)合鋼絲套圈內(nèi)固定提高了斷指連接的穩(wěn)定性，不僅能夠滿足術(shù)后再植部位對于靜態(tài)穩(wěn)定性的要求，也滿足了后期康復(fù)訓(xùn)練過程中對動態(tài)穩(wěn)定性的需求；且有研究證實，斷指再植術(shù)患者術(shù)后早期活動可防止肌腱粘連，加速肌腱內(nèi)部愈合，從而縮短恢復(fù)時間，改善預(yù)后[15-16]。

綜上所述，斷指再植術(shù)中使用克氏針及鋼絲套圈內(nèi)固定的效果較好，能夠提高斷指再植成功率，縮短恢復(fù)時間，改善預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生。