龔小安，楊院兵，尚華輝，周舟

豐城市人民醫(yī)院 （江西 宜春 331100）

腎結(jié)石多見(jiàn)于青壯年男性，可致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、血尿、腰腹部疼痛等癥狀，若不及時(shí)治療，隨著病情發(fā)生可誘發(fā)尿路感染，甚至發(fā)生腎損害[1-2]。對(duì)于腎結(jié)石患者，臨床首選碎石取石術(shù)治療，其中輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)（flexible uerteroscopy，F(xiàn)URS）與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）為兩種常用術(shù)式。前者可經(jīng)膀胱將輸尿管軟鏡置入輸尿管，利用鈥激光碎石并取出；后者是通過(guò)在腰部建立取石通道，利用超聲或激光碎石。以上兩種方式均可有效治療腎結(jié)石，但對(duì)于哪種治療方式更好，臨床報(bào)道存在一定差異[3-5]?；诖耍狙芯刻接慒URS與PCNL 治療腎結(jié)石患者的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年5月我院收治的88例腎結(jié)石患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各44例。試驗(yàn)組男23例，女21例；年齡26～84歲，平均（45.65±2.14）歲；腎盂結(jié)石5例，下盞結(jié)石11例，中盞結(jié)石15例，上盞結(jié)石13例；病程1～6個(gè)月，平均（3.06±0.24）個(gè)月。對(duì)照組男26例，女18例；年齡27～82歲，平均（46.21±2.08）歲；腎盂結(jié)石4例，下盞結(jié)石12例，中盞結(jié)石17例，上盞結(jié)石11例；病程1～5個(gè)月，平均（3.10±0.21）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)靜脈腎盂造影、B 超等檢查確診為腎結(jié)石；凝血功能正常；年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管狹窄；心肺功能不全；既往有輸尿管手術(shù)史；存在麻醉禁忌證；不耐受手術(shù)治療；精神疾患；尿路感染。

1.2 方法

試驗(yàn)組行FURS治療：協(xié)助患者取膀胱截石位，行全身麻醉，直視下進(jìn)鏡，觀察、擴(kuò)張輸尿管，常規(guī)留置導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲置入輸尿管鞘（美國(guó)庫(kù)克COOK，型號(hào)FUS-120045）；在輸尿管鞘引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡（日本奧林巴斯，型號(hào)URF-V型），探查結(jié)石大小、數(shù)量及其位置等情況，插入200 μm鈥激光光纖（Ho:YAG激光治療機(jī)，上海瑞柯恩激光技術(shù)有限公司）實(shí)施鈥激光碎石，設(shè)置能量為1 J×10 Hz，將結(jié)石粉碎成直徑＜3 mm的碎石，以套石籃（河南中可美醫(yī)療器械有限公司）取出；確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留、活動(dòng)性出血后，取出輸尿管鞘，常規(guī)留置5F雙J管（廣州啟和醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)USI-626-B）；術(shù)后2～4周行尿路平片檢查，明確結(jié)石排凈后，拔除雙J管。

對(duì)照組行PCNL 治療：協(xié)助患者取仰臥位，行腰硬聯(lián)合麻醉，將F7輸尿管導(dǎo)管于患側(cè)輸尿管逆行插入至腎盂部位，固定在尿管上；協(xié)助患者改為健側(cè)臥位，腰下置入墊枕，B 超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，置入導(dǎo)絲至腎集合系統(tǒng)；經(jīng)皮創(chuàng)建腎通道，將其擴(kuò)張至16～20 F 后，經(jīng)通道插入腎鏡（武漢佑康科技有限公司，型號(hào)YC-IU-A 型），利用超聲碎石或氣壓彈道碎石，用套石籃取出碎石；確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留、活動(dòng)性出血后，常規(guī)留置雙J 管和腎造瘺管（美國(guó)庫(kù)克COOK 經(jīng)皮腎造瘺導(dǎo)管套裝），術(shù)后7 d 拔除腎造瘺管，術(shù)后2～4周拔除雙J 管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組結(jié)石清除（腹部平片或B 超檢查結(jié)石殘屑≤3 mm，體征恢復(fù)正常，腹部絞痛、惡心嘔吐等癥狀消失）率、術(shù)中失血量、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。（2）腎功能：術(shù)前1 h、術(shù)后2 d 分別采集患者的尿液6 ml、靜脈血3 ml，均以3 000轉(zhuǎn)/min 離心5 min 后，取上清液，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定尿腎損傷因子-1（kidney injure molecule-1，Kim-1）、血清胱抑素C（cystatin C，Cys-C）水平。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后尿路感染、發(fā)熱、輸尿管穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組術(shù)中失血量低于對(duì)照組，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組腎功能比較

術(shù)前，兩組尿Kim-1、血清Cys-C 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組尿Kim-1、血清Cys-C 水平均高于術(shù)前，且試驗(yàn)組尿Kim-1水平低于對(duì)照組，血清Cys-C 水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組腎功能比較（μg/L，±s）

表2 兩組腎功能比較（μg/L，±s）

注：Kim-1 為腎損傷因子-1，Cys-C 為胱抑素C

組別 例數(shù) 尿Kim-1術(shù)前 術(shù)后 t P對(duì)照組 44 75.50±18.26 91.70±20.10 3.957 0.000試驗(yàn)組 44 75.62±17.67 83.68±16.26 2.227 0.029 t 0.031 2.058 P 0.975 0.043組別 例數(shù) 血清Cys-C術(shù)前 術(shù)后 t P對(duì)照組 44 503.50±78.65 604.60±80.67 5.952 0.000試驗(yàn)組 44 503.76±79.46 686.21±5.12 15.199 0.000 t 0.015 6.697 P 0.988 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

腎結(jié)石的發(fā)生與營(yíng)養(yǎng)素缺乏、尿路感染、代謝異常、不良飲食習(xí)慣、尿路梗阻等因素密切相關(guān)，且近年來(lái)隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的不斷變化，草酸鹽類、嘌呤食物攝入增多，腎結(jié)石患病率也明顯升高[6-7]。該病患者若不能及時(shí)接受治療，結(jié)石移動(dòng)可引起刀割樣劇痛、絞痛，增加患者痛苦，且結(jié)石可排入膀胱、輸尿管，誘發(fā)尿路梗阻、感染等并發(fā)癥，甚至造成腎功能進(jìn)行性減退，影響患者身體健康[8-9]。PCNL 是治療腎結(jié)石的常用微創(chuàng)術(shù)式，可在腎鏡下操作，為術(shù)者提供清晰的手術(shù)視野，準(zhǔn)確定位結(jié)石位置，具有可視操作、創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)[10-11]；但PCNL 需穿刺、擴(kuò)張腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)建通道，可在不同程度損傷腎實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致患者發(fā)生出血等并發(fā)癥，對(duì)患者腎功能造成一定影響[12-13]。

本研究結(jié)果，兩組結(jié)石清除率、并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而試驗(yàn)組術(shù)中失血量、術(shù)后尿Kim-1水平低于對(duì)照組，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后血清Cys-C 水平高于對(duì)照組，與葉韜等[14]研究結(jié)果相似，提示FURS 與PCNL 治療腎結(jié)石均會(huì)損傷患者的腎功能，F(xiàn)URS 手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)，但術(shù)中失血量少，對(duì)腎臟損傷輕，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。其原因在于，F(xiàn)URS 利用輸尿管軟鏡治療，其鏡體纖細(xì)柔軟、鏡頭可彎曲，可幾乎無(wú)死角地探查腎集合系統(tǒng)，達(dá)到普通輸尿管硬鏡難以達(dá)到的區(qū)域，處理多種復(fù)雜的腎結(jié)石，且是經(jīng)人體自然腔道進(jìn)入腎盂，可避免經(jīng)皮腎穿刺，不僅能降低術(shù)中失血量，還能減小對(duì)腎功能造成的損傷，加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，縮短住院時(shí)間[15-16]；輸尿管軟鏡質(zhì)地柔軟，可降低對(duì)腎臟周圍組織所致的損傷，保護(hù)腎功能，提高手術(shù)安全性；同時(shí)，F(xiàn)URS 在直視下使用鈥激光碎石，可降低對(duì)腎臟與腎周組織的損傷，且術(shù)后無(wú)需留置腎造瘺管，能夠減輕患者的痛苦，加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[17-18]；此外，F(xiàn)URS 術(shù)中使用的鈥激光的熱效應(yīng)可瞬間對(duì)結(jié)石產(chǎn)生高溫，崩解結(jié)石，鈥激光穿透深度約為0.3～0.4 mm，95%的能量會(huì)被機(jī)體組織吸收，對(duì)腎功能的影響較小，鈥激光還具有凝血功能，在碎石的同時(shí)可發(fā)揮良好的止血作用，減少術(shù)中失血量，利于術(shù)后恢復(fù)[19-20]。

綜上所述，F(xiàn)URS 與PCNL 治療腎結(jié)石均會(huì)損傷患者的腎功能，F(xiàn)URS 手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)，但術(shù)中失血量少，對(duì)腎臟損傷輕，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。