方建峰，劉亞，姚峰

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科 （江蘇 蘇州 215000）

股骨干骨折作為一類發(fā)病率較高的骨科疾病，既往臨床多采取手術(shù)治療，盡管可取得一定的臨床效果，但容易導(dǎo)致骨折延遲愈合甚至不愈合的發(fā)生，可能會(huì)影響預(yù)后[1]。近年來，隨著骨科微創(chuàng)手術(shù)的不斷普及，骨折內(nèi)固定類型、材料及操作技術(shù)不斷完善，使得兒科骨折疾病的治療效果得到了極大程度的提高，不過不同治療方法所產(chǎn)生的臨床效果存在著較大的差異[2]。彈性髓內(nèi)釘固定作為一種相對(duì)更加新型、微創(chuàng)的手術(shù)治療方法，通過利用兩枚彈性髓內(nèi)釘?shù)碾p“C”形放置，構(gòu)建六點(diǎn)固定，由此形成髓內(nèi)夾板支撐固定的效果，非常適用于絕大多數(shù)股骨干骨折患兒。但我們?cè)趯?shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，采用彈性髓內(nèi)針治療時(shí)不僅需要掌握其適應(yīng)證，同時(shí)還需要保證其在骨折處達(dá)到一定的彎曲度、兩枚彈性髓內(nèi)針弓形相對(duì)以及恰當(dāng)?shù)乃鑳?nèi)針直徑（nail diameter ，ND）與髓腔峽部直徑（medullary canal diameter ，MCD）之比（ND/MCD）[3]。既往臨床研究發(fā)現(xiàn)，ND/MCD≤30%時(shí)無法有效維持骨折端在抵抗成角及旋轉(zhuǎn)的相對(duì)穩(wěn)定性[4]。因此，本研究探討30%＜ND/MCD＜40%、ND/MCD≥40%的彈性髓內(nèi)針治療股骨干骨折患兒的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018年6月至2021年1月收治的90例股骨干骨折患兒的臨床資料，全部患兒均接受彈性髓內(nèi)針治療，按照ND/MCD不同分為30%＜ND/MCD＜40%組（48例）與ND/MCD≥40%組（42例）。30%＜ND/MCD＜40%組男 25例，女23例；平均年齡（10.33±2.08）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（19.66±1.02）kg/m2；側(cè)別，左側(cè)27例，右側(cè)21例；股骨干骨折部位， 20例上1/3，19例中1/3，9例下1/3；致傷原因，15例車禍傷，14例高處墜落傷，10例砸傷，9例摔傷。ND/MCD≥40%組男23例，女19例；平均年齡（10.25±2.11）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（19.52±0.98）kg/m2；側(cè)別，左側(cè)22例，右側(cè)20例；股骨干骨折部位， 18例上1/3，15例中1/3， 9例下1/3；致傷原因，12例車禍傷，13例高處墜落傷，10例砸傷，7例摔傷。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床癥狀及體征、影像學(xué)檢查后確診為股骨干骨折；年齡＜13 歲；體質(zhì)量＜45 kg；無其他合并損傷；無其他急慢性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折、病理性骨折、嚴(yán)重不穩(wěn)定性骨折、進(jìn)針部位嚴(yán)重軟組織損傷；存在彈性髓內(nèi)針治療禁忌證；合并神經(jīng)肌肉疾病或者代謝性骨疾病。

1.2 方法

全部患兒均接受彈性髓內(nèi)針治療：全身麻醉后協(xié)助患兒擺放仰臥位，將兩枚彈性髓內(nèi)釘沿著釘頭的方向給予預(yù)彎處理，選擇彈性髓內(nèi)針(鈦質(zhì)，美國(guó)辛迪斯公司）時(shí) ，計(jì)算ND/MCD，30%＜ND/MCD＜40% 組要求單枚彈性髓內(nèi)針直徑滿足30%＜ND/MCD＜40%，ND/MCD ≥40%組要求單枚彈性髓內(nèi)針直徑滿足ND/MCD ≥40%；在股骨遠(yuǎn)端骺板近端2 cm 處內(nèi)、外側(cè)各做一長(zhǎng)約2 cm 的切口，用開口錐在股骨內(nèi)外側(cè)骨骺上方2 cm 對(duì)骨髓道做打開處理，之后將兩枚彈性髓內(nèi)釘各放置在骨折遠(yuǎn)端的內(nèi)外側(cè)骨髓腔中，復(fù)位骨折后在C 型臂X 線機(jī)透視下使內(nèi)外側(cè)釘頭均穿入骨折近端髓腔內(nèi)達(dá)股骨大粗隆水平，判斷無誤后，剪掉過多的尾端，保留1.5 cm 在骨皮質(zhì)外以便后期手術(shù)取出；兩組手術(shù)結(jié)束之后給予石膏或支具固定，術(shù)后兩周內(nèi)予以定期切口換藥，術(shù)后1個(gè)月拆除石膏或支具并在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、取內(nèi)固定時(shí)間）、隨訪指標(biāo)（Merchant 膝關(guān)節(jié)評(píng)分[5]、隨訪時(shí)間、畸形愈合率、骨折不愈合率、感染率、功能受限率）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

30%＜ND/MCD＜40%組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、取內(nèi)固定時(shí)間均短于ND/MCD≥40%組，術(shù)中出血量少于ND/MCD≥40%組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

取內(nèi)固定時(shí)間（min）30%＜ND/MCD＜40%組組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（d）骨折愈合時(shí)間（周）48 45.52±7.14 24.56±6.15 6.33±1.12 10.05±1.43 23.51±3.85 ND/MCD ≥40%組42 50.25±11.85 30.25±10.23 10.78±0.11 11.58±2.95 30.97±4.22 t 2.254 16.334 25.641 3.061 8.715 P 0.028 0.000 0.000 0.003 0.000

2.2 兩組隨訪指標(biāo)比較

30%＜ND/MCD＜40%組Merchant膝關(guān)節(jié)評(píng)分高于ND/MCD≥40%組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組隨訪時(shí)間、畸形愈合率、骨折不愈合率、感染率、功能受限率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組隨訪指標(biāo)比較

3 討論

股骨干骨折在小兒創(chuàng)傷骨科中較為常見，對(duì)患兒的肢體功能及生命質(zhì)量造成了較大的影響，在治療該病時(shí)需要將保護(hù)局部組織、降低運(yùn)動(dòng)功能損害、促進(jìn)患兒骨折康復(fù)作為主要原則[6-8]。有研究報(bào)道，采取有效的內(nèi)固定方法治療股骨干骨折患兒，可促進(jìn)患兒運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，改善患兒的預(yù)后[8]。近年來，隨著內(nèi)固定類型、材料的不斷發(fā)展及進(jìn)步，治療股骨干骨折的手術(shù)內(nèi)固定方法越來越多，如加壓鋼板固定、彈性髓內(nèi)釘固定、帶鎖髓內(nèi)釘固定、鎖定加壓鋼板固定等，均可取得一定的治療效果，但以上治療方法在圍手術(shù)期指標(biāo)上的表現(xiàn)有一定差異[9-10]。

隨著現(xiàn)代操作技術(shù)的不斷發(fā)展，彈性髓內(nèi)釘操作技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，并獲得了更好的效果。但有研究發(fā)現(xiàn)，在使用彈性髓內(nèi)針治療長(zhǎng)骨骨折時(shí)，不同ND/MCD的髓內(nèi)針可獲得不同的效果[11-12]。本研究結(jié)果顯示，30%＜ND/MCD＜40%組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、取內(nèi)固定時(shí)間均短于ND/MCD≥40%組，術(shù)中出血量少于ND/MCD≥40%組，Merchant膝關(guān)節(jié)評(píng)分高于ND/MCD≥40%組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜合可見，實(shí)施彈性髓內(nèi)釘治療時(shí)，選擇30%＜ND/MCD＜40%的髓內(nèi)針可獲得更好的效果，也更加適用于股骨干骨折患兒的手術(shù)內(nèi)固定治療。這可能與30%＜ND/MCD＜40%的髓內(nèi)針在操作時(shí)減少了進(jìn)針難度，增加可軸向壓縮穩(wěn)定性相關(guān)，同時(shí)該操作方法也減少了骨折近端骨皮質(zhì)對(duì)髓內(nèi)釘過度的抵抗作用，有效減少了髓內(nèi)釘穿入骨折近端髓腔的難度及骨折端的分離[13-14]。需要注意的是，彈性髓內(nèi)釘操作可能會(huì)導(dǎo)致極個(gè)別手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，原因是該操作技術(shù)要求較高，一次性成功置入的難度較大，可能需要多次復(fù)位、穿釘及透視，但損傷不高，安全性有保障。因此，在實(shí)際操作中需要更加精細(xì)的操作以獲得更好的預(yù)后。

綜上所述，在采用彈性髓內(nèi)釘治療股骨干骨折患兒時(shí)，選擇30%＜ND/MCD＜40%的方案可獲得更好的臨床效果，且操作更加方便。在接下來的研究中，可進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，嚴(yán)格規(guī)范納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，由此更加科學(xué)地判斷不同ND/MCD 下彈性髓內(nèi)釘治療的臨床優(yōu)勢(shì)。