蔣培驕，項(xiàng)霞青

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫兒童醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 （江蘇 無(wú)錫 214023）

急性闌尾炎是小兒外科最常見(jiàn)的急癥，好發(fā)于6～12歲兒童，發(fā)病率可達(dá)4.6%，在兒科急腹癥發(fā)病率中高居首位[1]。該病的主要臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛或反跳痛，或伴有發(fā)熱等全身反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和C 反應(yīng)蛋白等指標(biāo)升高[2-3]。急性闌尾炎包括急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性或穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫4種病理類型[4]。夏曉偉[5]的研究表明，若急性闌尾炎患兒未得到及時(shí)診治，則闌尾穿孔率可高達(dá)35%，而對(duì)于及時(shí)確診并得到有效治療的患兒，闌尾穿孔、缺血及壞死等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率可下降至6%～10%。因此，及時(shí)確診對(duì)有效治療急性闌尾炎患兒并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義。近年來(lái)，隨著影像技術(shù)的日益成熟，超聲和CT 檢查已成為臨床上用于診斷急性闌尾炎的重要方法[6]。但目前業(yè)界對(duì)于在兒童急性闌尾炎的影像學(xué)診斷中首選超聲還是CT檢查尚存在一定的爭(zhēng)議。基于此，本研究比較以上兩種檢查方法對(duì)兒童急性闌尾炎的診斷價(jià)值，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月我院普外科收治的161例疑似急性闌尾炎（主要臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉等）患兒作為研究對(duì)象，其中，男103例，女58例；年齡2～14歲，平均（8.02±2.94）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患兒家屬均已簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：疑診為急性闌尾炎并入院進(jìn)行手術(shù)治療；臨床資料、超聲檢查和CT 檢查資料完整；首次發(fā)作，發(fā)病時(shí)間不超過(guò)7 d；超聲和CT 檢查時(shí)間間隔不超過(guò)24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒；存在其他腸道病變，如黏液瘤、腸套疊、梅克爾憩室等。

1.2 方法

所有患兒均行超聲、CT 及實(shí)驗(yàn)室檢查。

超聲檢查：使用Philips iu-22型彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司）、C5-2探頭（頻率2～5 MHz）和L5-12探頭（頻率5～12 MHz），采用機(jī)器預(yù)設(shè)的Pediatric Abdomen 條件進(jìn)行掃描；協(xié)助患兒取仰臥位，先使用低頻探頭，自右上腹沿升結(jié)腸向足側(cè)行橫切面掃查，于回盲部周圍壓痛最明顯處行多切面掃查，隨后再換用高頻探頭，逐步對(duì)探頭進(jìn)行加壓以推開(kāi)腸管，行多切面掃查以清晰顯示闌尾結(jié)構(gòu)，測(cè)量其短軸最大直徑，觀察闌尾黏膜下層是否消失，闌尾腔內(nèi)有無(wú)糞石、周圍有無(wú)滲出、有無(wú)淋巴結(jié)并測(cè)量其短徑、腹腔有無(wú)積液；掃描得到的圖像數(shù)據(jù)錄入電腦予以保存。所有檢查均由2名超聲科主治醫(yī)師（均已完成兒童闌尾檢查20 000例以上）完成并得出結(jié)論，兩者意見(jiàn)不一致時(shí)，經(jīng)討論達(dá)成一致后做出最終結(jié)論。

CT檢查：使用Siemens Definition Flash雙源64層螺旋CT掃描儀（德國(guó)西門子公司），設(shè)置掃描參數(shù)為，管電壓120 kV，自動(dòng)管電流調(diào)制（114～652 mAs），F(xiàn)OV 28.6～41.6 mm，采集矩陣512×512，掃描層厚5 mm，層距5 mm，螺距1.2；協(xié)助患兒取仰臥位，從腎中極平掃至恥骨聯(lián)合，觀察闌尾及周圍組織結(jié)構(gòu)，測(cè)量闌尾直徑，觀察腔內(nèi)有無(wú)糞石、周圍有無(wú)滲出、回盲部有無(wú)增厚、周圍有無(wú)淋巴結(jié)并測(cè)量其短徑、腹腔有無(wú)積液；掃描得到的圖像數(shù)據(jù)錄入電腦予以保存。所有檢查均由2名CT室主治醫(yī)師（均已完成兒童闌尾閱片18 000例以上）進(jìn)行閱片并得出結(jié)論，兩者意見(jiàn)不一致時(shí)，經(jīng)討論達(dá)成一致后做出最終結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較超聲及CT 檢查對(duì)闌尾的顯示率。（2）比較不同位置闌尾的超聲顯示率。（3）以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較超聲、CT 單獨(dú)檢查及聯(lián)合檢查對(duì)兒童急性闌尾炎的診斷效能（靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值）：超聲對(duì)兒童急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為闌尾增粗（直徑＞6 mm），闌尾糞石，腹腔積液，闌尾周圍淋巴結(jié)腫大（短徑＞8 mm），闌尾周圍有滲出[7]；CT對(duì)兒童急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為闌尾增粗（直徑＞6 mm），闌尾糞石，腹腔積液，闌尾周圍淋巴結(jié)腫大（短徑＞8 mm），回盲部增厚，闌尾周圍有滲出[8]。（4）比較超聲及CT 檢查對(duì)不同病理類型兒童急性闌尾炎的診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果

術(shù)后病理結(jié)果顯示，161例患兒中，確診為急性闌尾炎156例，非急性闌尾炎5例。156例急性闌尾炎患兒中，15例為急性單純性闌尾炎，80例為急性化膿性闌尾炎，59例為急性壞疽性或穿孔性闌尾炎，2例為闌尾周圍膿腫。5例非急性闌尾炎患兒中，1例為腸重復(fù)畸形伴感染，3例為慢性闌尾炎，1例為右側(cè)輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)壞死。

2.2 超聲及CT 對(duì)闌尾的顯示率比較

超聲對(duì)闌尾的顯示率為83.2%（134/161），低于CT 的100.0%（161/161），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.329，P=0.000）。

2.3 不同位置闌尾的超聲顯示率比較

由于闌尾位置多變，超聲對(duì)不同位置闌尾的顯示率分別為盲腸下位83.6%（92/110）、盲腸后位79.3%（23/29）、回腸前位92.3%（12/13）、盲腸旁位80.0%（4/5）、盆位50.0%（1/2）、高位100.0%（2/2）；不同位置闌尾的超聲顯示率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（趨勢(shì)χ2=0.312，P=0.997）。

2.4 超聲、CT 單獨(dú)檢查及聯(lián)合檢查對(duì)兒童急性闌尾炎的診斷效能

CT 單獨(dú)檢查及超聲、CT 聯(lián)合檢查診斷兒童急性闌尾炎的靈敏度、準(zhǔn)確度均高于超聲單獨(dú)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；超聲、CT 聯(lián)合檢查診斷兒童急性闌尾炎的靈敏度、準(zhǔn)確度均高于CT 單獨(dú)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見(jiàn)表1～4。

表1 超聲檢查診斷兒童急性闌尾炎的結(jié)果（例）

表2 CT 檢查診斷兒童急性闌尾炎的結(jié)果（例）

表3 聯(lián)合檢查診斷兒童急性闌尾炎的結(jié)果（例）

表4 不同診斷方法對(duì)兒童急性闌尾炎的診斷效能（%）

2.5 超聲及CT 檢查對(duì)不同病理類型兒童急性闌尾炎的診斷結(jié)果比較

CT 檢查診斷兒童急性化膿性闌尾炎的準(zhǔn)確度高于超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩種檢查方式對(duì)急性單純性闌尾炎、急性壞疽性或穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫3種類型兒童急性闌尾炎的診斷準(zhǔn)確度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。不同病理類型兒童急性闌尾炎的超聲圖像、CT 圖像及術(shù)后病理圖見(jiàn)圖1～4。

表5 超聲及CT 檢查對(duì)不同病理類型兒童急性闌尾炎的診斷結(jié)果比較[例（%）]

圖1 急性單純性闌尾炎

圖2 急性化膿性闌尾炎

3 討論

由于兒童尤其是嬰幼兒存在臨床表現(xiàn)不典型、體格檢查不配合、無(wú)法正確表述病情等情況，兒童急性闌尾炎的診斷目前仍然是臨床醫(yī)師面臨的一大挑戰(zhàn)[8]。延遲診斷可增加如闌尾壞死、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，臨床需探尋一種快速、安全而準(zhǔn)確的方法，以早期診斷兒童急性闌尾炎。

圖3 急性壞疽性闌尾炎

圖4 闌尾周圍膿腫

超聲檢查可顯示闌尾的大小及形態(tài)、闌尾管壁厚度及系膜是否完整、闌尾周圍組織回聲及腹腔結(jié)構(gòu)等情況。但對(duì)于腹壁脂肪層較厚的患兒，超聲檢查的清晰度受到一定限制，尤其對(duì)于盲腸后位及腹膜外闌尾[5]。本研究中，雖然盲腸后位闌尾的超聲顯示率低于除盆位外的其他位置，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)比較豐富及檢查手法嫻熟有關(guān)。CT 檢查則不受上述因素的影響，且無(wú)需直接接觸患兒，短時(shí)間內(nèi)即可獲得清晰圖像，相對(duì)于超聲檢查的準(zhǔn)確度更高，因此臨床醫(yī)師更傾向于采用CT 檢查兒童急性闌尾炎。本研究的161例疑似病例中，超聲闌尾顯示率低于CT 闌尾顯示率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。超聲未顯示闌尾的27例病例中，11例患兒因腹腔脹氣干擾嚴(yán)重使闌尾區(qū)域探查困難；6例患兒因疼痛哭鬧不配合檢查，導(dǎo)致闌尾區(qū)域無(wú)法探查；3例患兒因腹壁僵硬導(dǎo)致闌尾區(qū)域探查受限；7例患兒因闌尾位置較深于盲腸后方或腹膜外，導(dǎo)致闌尾無(wú)法顯示。

本研究結(jié)果顯示，超聲單獨(dú)檢查診斷兒童急性闌尾炎的靈敏度和準(zhǔn)確度分別為84.0%、82.6%；CT 單獨(dú)檢查診斷兒童急性闌尾炎的靈敏度和準(zhǔn)確度分別為91.7%、90.7%；說(shuō)明超聲、CT 檢查對(duì)兒童急性闌尾炎均有較高的診斷價(jià)值，但超聲檢查的靈敏度、準(zhǔn)確度均不及CT 檢查。主要可能與患兒本身?xiàng)l件如腹腔脹氣嚴(yán)重、肥胖等因素導(dǎo)致的超聲檢查下闌尾顯示率低于CT 有關(guān)，亦可能與超聲對(duì)操作者的依賴性較強(qiáng)有關(guān)[10]。本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合檢查診斷兒童急性闌尾炎的靈敏度、準(zhǔn)確度均高于單獨(dú)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示聯(lián)合檢查可有效提高兒童急性闌尾炎的診斷靈敏度和準(zhǔn)確度，減少漏診、誤診現(xiàn)象的發(fā)生。因此，在條件允許的情況下，臨床可嘗試聯(lián)合應(yīng)用兩種檢查對(duì)兒童急性闌尾炎予以綜合判斷。

本研究結(jié)果另顯示，兩種檢查對(duì)其他3種兒童急性闌尾炎的診斷準(zhǔn)確度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CT 檢查對(duì)兒童急性化膿性闌尾炎的診斷準(zhǔn)確度高于超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能由于病灶較小，超聲檢查需要采用逐步加壓的手法，而加壓過(guò)程中患兒可能因疼痛產(chǎn)生抗拒而導(dǎo)致超聲檢查受限，無(wú)法清晰顯示闌尾，影響了診斷準(zhǔn)確度[11]。趙國(guó)慶[12]的研究結(jié)果為CT 診斷急性闌尾炎的準(zhǔn)確度高于超聲，尤其是在急性單純性和急性化膿性闌尾炎兩個(gè)病理類型的診斷中，與本研究結(jié)果存在差異，可能與兒童較成人腹壁薄，超聲檢查對(duì)兒童闌尾的顯示率高于成人有關(guān)[13]。

雖然CT 診斷急性闌尾炎比超聲更準(zhǔn)確，并且陰性預(yù)測(cè)值更高，很多臨床醫(yī)師通常會(huì)首選CT，但卻忽略了CT 檢查給患者尤其是兒童患者帶來(lái)的輻射負(fù)荷。Reddan 等[14]的研究指出，在輻射敏感度方面，兒童是成人的10倍。因此，考慮到CT 具有輻射暴露、成本高和檢查時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，而超聲檢查具有成本低、無(wú)輻射、可反復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，針對(duì)患兒，越來(lái)越多的臨床醫(yī)師逐漸開(kāi)始傾向于選擇超聲檢查。Krishnamoorthi 等[15]建議，臨床應(yīng)首選超聲檢查，其次再考慮是否行CT 檢查，即將CT作為補(bǔ)充的二線檢查方式，既兼顧了診斷準(zhǔn)確度，又避免了對(duì)兒童的輻射暴露。張蕾和姜金波[1]的研究認(rèn)為，超聲表現(xiàn)不典型（包括未見(jiàn)闌尾腫大、管壁增粗等直接征象）時(shí)，根據(jù)有無(wú)超聲間接征象（如腹腔積液、淋巴結(jié)腫大、闌尾糞石等），診斷急性闌尾炎的準(zhǔn)確度可達(dá)86%～96%。Whitehead 等[16]指出，超聲未顯示闌尾，但有間接表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)建議CT 檢查；超聲未間接表現(xiàn)，應(yīng)建議患者出院。因此，可以認(rèn)為：當(dāng)超聲檢查未顯示典型急性闌尾炎征象，并且未見(jiàn)其他間接征象時(shí)，急性闌尾炎的可能性較小，此時(shí)，無(wú)需再進(jìn)一步行CT 等檢查。本研究中，超聲和CT 對(duì)除急性化膿性闌尾炎外的其他類型闌尾炎的診斷準(zhǔn)確度相當(dāng)，提示臨床診斷兒童急性闌尾炎可首選超聲檢查，若結(jié)果為陰性但仍高度懷疑，可進(jìn)一步行CT 檢查，如此可在一定程度上避免患兒暴露于電離輻射環(huán)境中。

綜上所述，超聲和CT 檢查對(duì)兒童急性闌尾炎均有較高的診斷價(jià)值，尤其是聯(lián)合檢查可有效提高兒童急性闌尾炎的診斷靈敏度和準(zhǔn)確度，降低漏、誤診風(fēng)險(xiǎn)。雖然CT 診斷兒童急性闌尾炎的靈敏度和準(zhǔn)確度高于超聲，但對(duì)于兒童而言，應(yīng)將電離輻射考慮在內(nèi)，建議首選超聲檢查。