馮瑩印，高 曉，宋金玉，曹立榮，紀盛章

（天津市第四中心醫(yī)院放射科，天津 300140）

動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）每年造成1790 萬人死亡，占全球死亡總?cè)藬?shù)的31%，因此成為當今死亡的第1 大原因[1]，也是我國居民死亡的主要原因[2]。動脈粥樣硬化涉及多種過程，如氧化應激和炎癥[3]，包括許多可改變的危險因素，如血脂異常、吸煙、高血壓和糖尿病。高脂血癥作為心腦血管疾病，特別是動脈粥樣硬化的重要危險因素，在一般人群中較為常見，是中老年人的常見病。血脂過高可引起脂質(zhì)代謝紊亂，特別是膽固醇，被認為是動脈粥樣硬化的關(guān)鍵因素。大型隨機雙盲試驗表明[4]，藥物誘導的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低，尤其是他汀類藥物，可降低ASCVD 和全因死亡率。頸動脈粥樣硬化作為動脈粥樣硬化的一種重要形式，卒中是其主要后果。頸動脈斑塊的組成與動脈粥樣硬化性腦血管事件顯著相關(guān)[5]。既往研究表明[6，7]，血脂與頸動脈粥樣硬化斑塊有關(guān)。因此，有必要對高脂血癥患者的頸動脈粥樣硬化斑塊特征進行進一步研究，分析高脂血癥與頸動脈粥樣硬化斑塊之間的關(guān)系，為伴有高脂血癥的頸動脈粥樣硬化患者風險分層管理提供線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象來自中國動脈粥樣硬化風險評估（CARE-Ⅱ）[8]，回顧性分析2011 年5 月-2015 年12 月CARE-Ⅱ研究中584 例因急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作行頸動脈高分辨MRI 血管壁成像患者，男418 例，女166 例；年齡26～87 歲，平均年齡（61.50±10.13）歲。納入標準：①年齡18～80 歲；②超聲確定癥狀側(cè)頸總動脈分叉上下2 cm 范圍內(nèi)存在粥樣硬化斑塊。排除標準：①心源性中風；②顱內(nèi)出血、感染、腫瘤；③頸部放療史；④幽閉恐懼癥；⑤MRI 檢查禁忌證。收集患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、吸煙史、高血壓史、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、冠心病病史和心血管疾病家族史。高脂血癥依據(jù)2016 中國成人血脂異常防治指南定義為至少符合以下任意一項：空腹總膽固醇＞220 mg/dl，甘油三酯＞150 mg/dl，低密度脂蛋白＞140 mg/dl，高密度脂蛋白＜40 mg/dl。高危斑塊定義為AHAⅥ型斑塊或最大脂質(zhì)壞死核心（lipid rich necrotic core，LRNC）面積百分比＞40%[9]。該研究已獲得機構(gòu)倫理審查委員會的批準。

1.2 頸動脈高分辨MRI 血管壁成像 使用專用的8通道相控陣表面線圈，CARE-Ⅱ所有患者均在3.0T磁共振掃描儀上進行檢查，使用標準化的多對比成像協(xié)議獲取頸動脈血管壁圖像。成像中心為癥狀側(cè)頸動脈分叉處。掃描參數(shù)見表1。

表1 頸動脈高分辨MRI 掃描參數(shù)

1.3 圖像分析 頸動脈血管壁圖像由2 名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生采用雙盲法使用專業(yè)軟件CASCADE進行獨立分析。兩位評價者都有3 年以上的心血管斑塊成像經(jīng)驗。如意見不一致，經(jīng)協(xié)商確定。首先對圖像質(zhì)量進行4 分制評分（1=差，血管壁分辨不清；2=良，血管壁邊緣可見；3=好，血管壁顯示清晰；4=優(yōu)，血管壁及斑塊顯示非常清晰），質(zhì)量評分≤2 分的圖像被排除在本研究之外。在軸位圖像手動勾畫頸總動脈或頸內(nèi)動脈管腔和管壁邊界，測量并計算平均、最大管壁厚度、平均管壁面積、平均管壁體積、平均管腔面積、平均總血管面積、平均標準化管壁指數(shù)。平均標準化管壁指數(shù)=（總血管面積-管腔面積）/總血管面積。鈣化、LRNC、斑塊內(nèi)出血（intraplaque hemorrhage，IPH）、纖維帽破裂采用標準[9，10]進行鑒定和量化。

1.4 觀察指標 將患者分為高脂血癥組和非高脂血癥組，比較兩組癥狀側(cè)頸動脈粥樣硬化斑塊特征和臨床特征，評估高脂血癥與頸動脈斑塊特征的相關(guān)性，分析頸動脈粥樣硬化斑塊特征與血脂成分的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 24.0 進行分析，計量資料采用（±s）表示，行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗；采用Logistic 回歸分析（二元變量）評估高脂血癥與頸動脈斑塊特征的相關(guān)性；應用多元線性或Logistic 回歸分析頸動脈粥樣硬化斑塊特征與血脂的相關(guān)性。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及實驗室指標比較 入組高脂血癥組351 例（60.10%），非高脂血癥組233 例（39.90%）。兩組年齡、性別、吸煙史、高血壓史、收縮壓、舒張壓、冠心病史比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組心血管病家族史、糖尿病史、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組一般資料及實驗室指標比較[±s，n（%）]

表2 兩組一般資料及實驗室指標比較[±s，n（%）]

表2（續(xù)）

2.2 兩組頸動脈斑塊特征比較 兩組平均管腔面積、最大管壁厚度、平均管壁厚度、平均標準化管壁指數(shù)、LRNC 發(fā)生率、LRNC 體積百分比、IPH 發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組頸動脈斑塊特征比較[±s，n（%）]

表3 兩組頸動脈斑塊特征比較[±s，n（%）]

2.3 高脂血癥和頸動脈斑塊的相關(guān)性 Logistic 回歸分析顯示，高脂血癥與平均管腔面積（OR=0.983，95%CI：0.972～0.995，P＜0.05）、LRNC （OR=1.998，95%CI：1.399～2.853，P＜0.05）相關(guān)；校正性別、年齡、高血壓、糖尿病、BMI、心血管病家族史后，高脂血癥與平均管腔面積（OR=0.983，95%CI：0.972～0.995，P＜0.05）、LRNC （OR=1.851，95%CI：1.282～2.673，P＜0.05）仍相關(guān)，見圖1、圖2；而高脂血癥與管壁體積及平均標準化管壁指數(shù)在校正臨床特征前后均不相關(guān)，見表4。

表4 高脂血癥與頸動脈斑塊的相關(guān)性

圖1 男性高脂血癥患者頸動脈硬化斑塊LRNC 在各序列的表現(xiàn)

圖2 男性高脂血癥患者頸動脈斑塊中IPH 在各序列的表現(xiàn)

2.4 高脂血癥脂質(zhì)譜與頸動脈斑塊的相關(guān)性 應用Logistic 回歸分析并校正性別、年齡、高血壓、糖尿病、心血管病家族史、冠心病、BMI 后，TC 與平均管腔面積負相關(guān)（β=-0.040，95%CI：-0.073～-0.006，P=0.020），與最大管壁厚度正相關(guān)（β=0.005，95%CI：0.001～0.009，P=0.015），與IPH（OR=1.009，95%CI：1.002～1.016，P=0.009）及AHA Ⅵ型斑塊（OR=1.009，95%CI：1.002～1.015，P=0.007）相關(guān)。LDL-C、TG、HDL-C 在校正臨床特征前后與頸動脈斑塊特征均不相關(guān)。

3 討論

本研究采用高分辨MRI 血管壁成像技術(shù)比較了高脂血癥患者和非高脂血癥患者頸動脈斑塊的特征差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高脂血癥患者平均管腔面積更小，最大、平均管壁厚度更厚，平均標準化管壁指數(shù)更大，LRNC、IPH 發(fā)生率更高、LRNC 體積更大，提示高脂血癥患者未來缺血性卒中風險更高。高脂血癥與平均管腔面積負相關(guān)，與LRNC 相關(guān)，這點需要在臨床管理中加以重視。

3.1 高脂血癥致動脈粥樣硬化機制 高脂血癥是動脈粥樣硬化的重要危險因素，高TC、LDL-C、TG 和/或低HDL 水平的血脂異常與人類動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。在所有種類的脂質(zhì)中，膽固醇被認為是動脈粥樣硬化的關(guān)鍵因素[3]。通常認為，當血液中存在過多的膽固醇，LDL-C 沉積在內(nèi)皮下間隙，并形成多余的氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL），ox-LDL 通過血管細胞中的促炎因子導致內(nèi)皮功能障礙和單核細胞重新聚集到動脈內(nèi)膜[11]，然后單核細胞分化成巨噬細胞，巨噬細胞吸收脂蛋白成為泡沫細胞，最終導致脂肪條紋的形成——這是早期動脈粥樣硬化的標志[12]，隨后脂紋逐漸發(fā)展成嚴重的動脈硬化斑塊。

3.2 血脂與頸動脈粥樣硬化斑塊 研究表明[13-16]，脂質(zhì)譜與頸動脈斑塊顯著相關(guān)，在頸動脈斑塊的病理生理學中起著關(guān)鍵作用[17，18]。本研究中，高脂血癥與平均管腔面積負相關(guān)，進一步證實高脂血癥加重頸動脈粥樣硬化發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)，管壁體積、平均標準化管壁指數(shù)在校正臨床特征后與高脂血癥不相關(guān)，表明高脂血癥沒有加重頸動脈斑塊負荷。本研究中，TC、LDL-C、TG、HDL-C 與管壁體積和平均標準化管壁指數(shù)均不單獨相關(guān)，TC 與最大管壁厚度呈正相關(guān)，表明單獨的TC、LDL-C、TG、HDL-C 同樣沒有增加頸動脈斑塊負荷。既往研究指出[19]，頸動脈壁體積或斑塊負荷與HDL-C 水平顯著相關(guān)，平均標準化管壁指數(shù)與HDL-C 濃度呈負相關(guān)、與LDL-C 正相關(guān)。Virani SS 等[15]的研究中，TC、LDL-C在校正混雜因素后與最大管壁厚度、頸動脈壁體積、平均標準化管壁指數(shù)相關(guān)，與HDL-C 不相關(guān)，這之前的研究結(jié)果存在差異。本研究結(jié)果與前期研究同樣存在差異，其原因可能是入組人群不同和臨床因素差異造成。

本研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥與LRNC 相關(guān)，與LRNC體積百分比不相關(guān)，進一步分析后發(fā)現(xiàn)TC、LDL-C、TG、HDL-C 與LRNC 的存在及體積百分比均不單獨相關(guān)，與Virani SS 等[15]的研究一致。有研究表明[20]，在冠心病患者中低水平HDL-C 與LRNC 體積的增加顯著相關(guān)。Wasserman BA 等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，TC 和LDL-C 與LRNC 的存在和LRNC 體積增加相關(guān)，這與之前的研究結(jié)果存在爭議，且與本研究結(jié)果也不同。本研究人群存在前循環(huán)缺血癥狀，且TC、TG、LDL-C 的水平較高，HDL-C 水平較低，這可能是導致結(jié)果不同的原因。Gao X 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，在癥狀性患者中2 型糖尿病與LRNC 存在顯著相關(guān)。另有學者指出高水平TC 是LRNC 存在的唯一危險因素[20]。因此，關(guān)于LRNC 存在的危險因素還需進一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)，高水平TC 與AHAⅥ型斑塊和IPH 的存在相關(guān)，表明高水平TC 患者存在更多的高風險斑塊。Zhao XQ 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，Lp（a）、HDL-C、ApoA1水平與AHAⅥ型斑塊和IPH 的存在顯著相關(guān)，與TC 水平不相關(guān)。本研究Ⅵ型斑塊及IPH 較少，未來TC 與高風險斑塊的相關(guān)性需要進一步研究。

本研究存在一定局限性。首先，本研究為橫斷面研究，沒有對高脂血癥的分類加以細致區(qū)分，對于高脂血癥持續(xù)時間、治療時間等信息沒有收集，這些因素可能會對頸動脈斑塊產(chǎn)生影響。其次，在本研究中，LRNC 是在未曾強化的MRI 序列上識別，當LRNC 伴有出血時可能會高估LRNC。

綜上所述，高脂血癥患者頸動脈粥樣硬化更嚴重，未來缺血性卒中風險更高。高水平TC 與高風險斑塊相關(guān)，在臨床管理治療中應重點關(guān)注。