龍長(zhǎng)江，張賀成，車(chē)曉明

（1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 810016；2.青海省人民醫(yī)院骨科，青海 西寧 810016）

脊柱結(jié)核（spinal tuberculosis）于1779 年被英國(guó)學(xué)者Pott 首次報(bào)道[1]，故又稱Pott 病，是結(jié)核分支桿菌通過(guò)血液擴(kuò)散的方式傳播而來(lái)。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，脊柱結(jié)核占肺外結(jié)核的15%，占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%，最常見(jiàn)于腰椎，其次見(jiàn)于胸椎、頸椎等?；颊咧屑s20%～30%會(huì)出現(xiàn)低熱、盜汗、乏力等典型癥狀[3]，隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)寒性膿腫、后凸畸形、神經(jīng)功能損害等特征性改變。如治療不及時(shí)，極易造成脊柱畸形、神經(jīng)壓迫等嚴(yán)重后果，因此早期干預(yù)治療具有重要意義。目前脊柱結(jié)核的分型方法眾多，但對(duì)臨床手術(shù)有重要指導(dǎo)意義的較少，且由于對(duì)脊柱結(jié)核的認(rèn)識(shí)存在差異，導(dǎo)致外科手術(shù)方式選擇不一，在臨床手術(shù)治療中存在較大爭(zhēng)議。本文主要對(duì)脊柱結(jié)核的分型、手術(shù)治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期提高臨床對(duì)脊柱結(jié)核的認(rèn)識(shí)。

1 脊柱結(jié)核的分型

1.1 病理分型 一般單純通過(guò)病理學(xué)角度觀察病變組織內(nèi)的病理性特征對(duì)脊柱結(jié)核進(jìn)行病理分型，根據(jù)干酪樣壞死、結(jié)核性肉芽組織、死骨等病理特征將脊柱結(jié)核分為干酪樣壞死型、增生性型兩種[4]。該分型方法可作為脊柱結(jié)核診斷及鑒別診斷的病理學(xué)依據(jù)，但對(duì)手術(shù)方式的選擇及外科治療指導(dǎo)意義不大，因此在臨床治療中應(yīng)用相對(duì)較少。

1.2 影像學(xué)分型

1.2.1 X 線分型 脊柱結(jié)核應(yīng)用最為廣泛的分型是傳統(tǒng)X 線分型。傳統(tǒng)分型是根據(jù)病變部位進(jìn)行分類，分為中心型、邊緣型、骨膜下型3 個(gè)亞型。由于少數(shù)結(jié)核還會(huì)侵犯橫突、棘突、小關(guān)節(jié)以及椎弓根等部位，因此張光鉑等[5]提出了附件型結(jié)核，對(duì)傳統(tǒng)分型進(jìn)行了補(bǔ)充。此分型方法簡(jiǎn)單，便于掌握，適用于脊柱結(jié)核的臨床診斷，對(duì)臨床手術(shù)入路的選擇有一定的指導(dǎo)意義。但因其對(duì)多節(jié)段及跳躍式、侵犯椎管的脊柱結(jié)核缺少描述，所以臨床上更多將其作為一種分類方法，無(wú)法為臨床提供明確的治療指導(dǎo)。

1.2.2 CT 分型 1993 年Jain R 等[6]通過(guò)對(duì)印度本土脊柱結(jié)核患者資料進(jìn)行收集和回顧性分析，結(jié)合CT影像下骨質(zhì)破壞形態(tài)以及局部病灶骨質(zhì)硬化等特點(diǎn)，提出了CT 分型方法，將脊柱結(jié)核分為碎片型、溶骨型、骨膜下或邊緣型及局灶硬化型。另外，Jain R等還提出碎片型為最具代表性的常見(jiàn)類型，約占脊柱結(jié)核的47%。有學(xué)者[7]基于脊柱結(jié)核CT 影像學(xué)表現(xiàn)及其病灶位置將脊柱結(jié)核分為4 型。該分型除提出的椎體型和椎旁膿腫型與傳統(tǒng)分型中的中心型邊緣型相對(duì)應(yīng)外，還提出了脊神經(jīng)根管（椎間孔）型及椎管（脊髓）型兩種新的亞型，用于表述脊柱結(jié)核發(fā)展的嚴(yán)重階段。此外，結(jié)合CT 影像學(xué)的特征，除描述了椎體破壞的部位、程度以及膿腫大小外，還涉及了神經(jīng)損害因素，從而使得CT 分型方案進(jìn)一步完善，對(duì)臨床診斷和治療提供了更多的參考。

上述CT 分型方案能夠?qū)怪Y(jié)核的診斷及鑒別診斷提供參考依據(jù)，但對(duì)于脊柱結(jié)核的臨床治療，尤其是手術(shù)方案的選擇指導(dǎo)意義較小。王自立[8]研究發(fā)現(xiàn)，脊柱結(jié)核病灶中的硬化壁是阻礙藥物進(jìn)入病灶中心的關(guān)鍵。因此根據(jù)病灶邊緣是否存在硬化帶，提出新的CT 分型，即硬化型和非硬化型。尤其是針對(duì)硬化型難以根治及容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，闡述了病灶徹底清除的原則，明確界定了的脊柱結(jié)核病灶清除范圍。

1.2.3 MRI 分型 Oguz E 等[9]根據(jù)膿腫形成、椎間盤(pán)破壞、椎體破壞、后凸畸形、脊柱穩(wěn)定性、矢狀面指數(shù)、神經(jīng)系統(tǒng)損害7 個(gè)方面提出了GATA 分型。該分型不但闡明了手術(shù)指征，而且針對(duì)4 種類型分別提出穿刺引流、植骨融合、椎管減壓、截骨矯形等具體手術(shù)方案。此分型較全面的涉及到脊柱結(jié)核的影像學(xué)特征，而且提供了治療方式，臨床應(yīng)用較為廣泛，較此前的分型方法在臨床手術(shù)及治療上更有指導(dǎo)意義，因此該分型是經(jīng)典的分型方法之一。張忠民等[10]認(rèn)為，GATA 分型在手術(shù)指導(dǎo)中未結(jié)合當(dāng)時(shí)的神經(jīng)功能狀態(tài)，故存在一定缺陷。隨后張忠民等對(duì)230 例脊柱結(jié)核患者核磁資料及外科治療方式進(jìn)行回顧性分析，提出的SMU 分型不僅明確了手術(shù)指征，同時(shí)還界定了前、后手術(shù)入路的選擇，并對(duì)跳躍式脊柱結(jié)核和附件結(jié)核均做了補(bǔ)充性說(shuō)明。有研究表明[11]，SMU 分型與臨床聯(lián)系緊密，有較好的臨床實(shí)用價(jià)值。此外，有研究對(duì)上述兩種分型進(jìn)行對(duì)比[12]，認(rèn)為SMU 分型在可信度和重復(fù)性上具有明顯優(yōu)勢(shì)。

此外，Mehta JS 等[13]考慮到胸腰椎是脊柱結(jié)核好發(fā)部位，結(jié)合MRI 的影像學(xué)特征，充分考慮病灶位置、脊柱穩(wěn)定性等因素，對(duì)采取不同手術(shù)方式的胸椎結(jié)核患者進(jìn)行分類，提出了胸椎結(jié)核分型方法。分型中除明確了手術(shù)指征及手術(shù)入路以外，還詳細(xì)介紹了如何保護(hù)胸腰椎的運(yùn)動(dòng)功能、植骨塊的穩(wěn)定性以及胸椎結(jié)核手術(shù)時(shí)應(yīng)如何避免開(kāi)胸等問(wèn)題。雖然分型治療中提及的金屬絲內(nèi)固定方式相比目前的椎弓根螺釘缺少優(yōu)勢(shì)，但其中的一些手術(shù)技巧可以為臨床手術(shù)提供參考。

脊柱結(jié)核除了靜態(tài)的影像學(xué)變化，是否處于病變的活動(dòng)期也是臨床手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的重要依據(jù)。張西峰[14]根據(jù)脊柱結(jié)核是否處于活動(dòng)期或穩(wěn)定期以及有無(wú)神經(jīng)損害和后凸畸形分為4 個(gè)亞型，提出活動(dòng)期的病變應(yīng)先采取抗結(jié)核治療，明確了手術(shù)時(shí)機(jī)，且對(duì)脊柱結(jié)核的微創(chuàng)治療提供了參考依據(jù)。此外，該研究將膿腫、竇道、死骨、空洞排除于分型標(biāo)準(zhǔn)之外，簡(jiǎn)化分型方法，提高了可信度。該分型緊密結(jié)合臨床，對(duì)病情嚴(yán)重程度、治療方法和預(yù)后進(jìn)行定位，對(duì)指導(dǎo)臨床治療有重要意義。

2 脊柱結(jié)核的手術(shù)治療

2.1 開(kāi)放手術(shù) 脊柱結(jié)核的開(kāi)放手術(shù)方式主要為病灶清除、植骨融合及內(nèi)固定，對(duì)于有明顯神經(jīng)損害癥狀及嚴(yán)重后凸畸形的病例還需行椎管減壓及截骨矯形。從手術(shù)入路而言，通常分為前方入路、后方入路或前后路聯(lián)合入路。

2.1.1 前方入路 脊柱結(jié)核病變部位多位于前中柱，故前方入路顯露病灶更充分，除便于徹底清除病灶外，還方便進(jìn)行直視下植骨操作和前路內(nèi)固定。此外，前方操作不損傷后柱韌帶復(fù)合體，從而保留后柱穩(wěn)定性。Liu P 等[15]認(rèn)為前方入路更為直接針對(duì)病灶，在椎體高度的恢復(fù)，尤其是植骨重建上更具優(yōu)勢(shì)。Manzur M 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，前路植骨重建融合率高達(dá)94.2%，且隨訪中未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂。然而，前方入路同樣存在不足之處。Ling T 等[17]認(rèn)為前路手術(shù)在矯正后凸畸形方面存在局限，并指出前路手術(shù)不適用于后凸Cobb 角＞30°的患者。Hassan K等[18]的研究也進(jìn)一步證實(shí)了該問(wèn)題。此外，前路手術(shù)還存在較大風(fēng)險(xiǎn)，比如損傷重要器官、血管，操作中可造成結(jié)核分支桿菌在腹腔內(nèi)傳播，對(duì)于多節(jié)段椎體破壞的患者甚至可能出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。

2.1.2 后方入路 后方入路更便于行椎管減壓及神經(jīng)探查，在顯露及清除病灶上由于存在后柱結(jié)構(gòu)的阻礙，不僅清創(chuàng)效果不如前路，而且存在將病灶帶入正常脊柱后柱的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)野顯露也不如前方入路充分，甚至部分操作需要在盲視下進(jìn)行，可能引發(fā)硬脊膜、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[19]。但部分學(xué)者持相反的觀點(diǎn)，認(rèn)為熟練的后方操作可在病灶清除、植骨融合和內(nèi)固定方面達(dá)到滿意效果[20]。與前方入路相比，椎弓根螺釘固定更符合脊柱生物力學(xué)特點(diǎn)，提供強(qiáng)有力的支撐，而且矯正畸形的效果也更好，還可以減少病灶擴(kuò)散[21]。此外，后路手術(shù)避免了損傷氣管、食管、腹腔重要組織等風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等方面更有優(yōu)勢(shì)[22]。

2.1.3 前后聯(lián)合入路 前后聯(lián)合入路手術(shù)兼顧前方入路與后方入路的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)互補(bǔ)缺點(diǎn)，既可通過(guò)前路徹底清創(chuàng)和重建椎體高度，又可通過(guò)后路矯正后凸畸形，提供良好的固定支撐。研究表明[23]，前后聯(lián)合入路對(duì)多節(jié)段病變以及嚴(yán)重后凸畸形的脊柱結(jié)核治療效果明顯更佳。但前后入路是否一期前后路聯(lián)合手術(shù)，還是分期前后路手術(shù)，仍有眾多爭(zhēng)議。

Shen J 等[24]對(duì)67 例脊柱結(jié)核患者采取一期前后路聯(lián)合手術(shù)，使用VAS 疼痛模擬評(píng)分、Frankel 神經(jīng)損害分型、Cobb 角等指標(biāo)隨訪評(píng)估，認(rèn)為一期前后聯(lián)合入路無(wú)論是緩解疼痛，還是神經(jīng)功能恢復(fù)和畸形矯形均取得良好的效果。類似的研究也得到了相同的結(jié)果[25，26]。但是有研究指出[27]，一期前后聯(lián)合入路的術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥較單純前入路或后入路明顯增加。

為解決一期手術(shù)的不足，有學(xué)者提出可一期前入路行病灶清除，二期后入路進(jìn)行矯形及內(nèi)固定，避免了前、后入路同時(shí)進(jìn)行造成的術(shù)中出血量過(guò)多、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以及術(shù)中變換體位增加患者損傷及感染的風(fēng)險(xiǎn)[28]。也有學(xué)者選擇一期后路行后路內(nèi)固定，二期再行前路病灶清除和植骨[29]，但無(wú)論何種分期手術(shù)，均會(huì)增加患者的住院時(shí)間及治療費(fèi)用，尤其是增加患者二次麻醉和手術(shù)帶來(lái)的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)。

聯(lián)合手術(shù)通常用于嚴(yán)重后凸畸形和多節(jié)段脊柱結(jié)核[23，30]，一期聯(lián)合手術(shù)和分期聯(lián)合手術(shù)各有利弊。有學(xué)者提出，對(duì)于患者病變程度較輕、一般情況較好，可通過(guò)一期聯(lián)合手術(shù)縮短治療周期以及減少多次手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦。若患者伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受一次性手術(shù)或者病變程度較為嚴(yán)重，采用分期手術(shù)則可增加手術(shù)安全性[31]。

如經(jīng)后方入路可以達(dá)到“徹底”病灶清除，則選擇單純后方入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)；如后方入路不能達(dá)到“徹底”病灶清除，則選擇前后聯(lián)合入路手術(shù)[30]。

2.2 微創(chuàng)手術(shù) 微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[32]，相比于開(kāi)放手術(shù)，可減少病灶擴(kuò)散幾率。其術(shù)式主要包括經(jīng)皮穿刺局部沖洗化療、內(nèi)鏡及經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下病灶清除等。張西峰等[33]通過(guò)經(jīng)皮穿刺置管引流結(jié)合抗結(jié)核藥物局部化療的方式在脊柱結(jié)核治療中取得了良好的效果，并指出該術(shù)式與傳統(tǒng)病灶清除具有同等的療效。此外，類似研究[34]證實(shí)了其住院及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均優(yōu)于較傳統(tǒng)病灶清除術(shù)。除經(jīng)皮穿刺化療外，經(jīng)胸、腹腔內(nèi)鏡下病灶清除由于病灶顯露效果更佳，其適應(yīng)證也更加廣泛[35]。Bomback DA 等[36]對(duì)胸腔鏡手術(shù)和開(kāi)胸手術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)在植骨融合率、畸形矯正、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)及并發(fā)癥等方面均優(yōu)于開(kāi)胸手術(shù)。同時(shí)，Zhang X 等[35]對(duì)腹腔鏡的手術(shù)方式研究也得到了同樣效果。隨著經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥等疾病的治療上取得巨大突破和進(jìn)展，該技術(shù)也在脊柱結(jié)核治療中得到應(yīng)用。Yang JS 等[37]對(duì)采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)治療的75 例脊柱結(jié)核患者36 個(gè)月以上的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性研究，證實(shí)了經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)在脊柱結(jié)核治療中的安全有效性。

由于內(nèi)鏡和經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡輔助下的脊柱結(jié)核手術(shù)臨床使用較少，目前無(wú)論是手術(shù)方式的選擇、手術(shù)指征的判定和手術(shù)本身的有效性方面還有待更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。除此之外，此類手術(shù)還存在學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、操作技術(shù)要求高、設(shè)備昂貴以及對(duì)復(fù)雜結(jié)核病例治療的局限等缺點(diǎn)。

2.3 開(kāi)放與微創(chuàng)的選擇 脊柱結(jié)核手術(shù)開(kāi)放與微創(chuàng)的選擇，源于對(duì)脊柱結(jié)核疾病本身及疾病轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)。徹底清除脊柱結(jié)核病灶中的硬化壁、死骨、膿腫及壞死物才能達(dá)到理想療效以及有效防止復(fù)發(fā)[37]。但國(guó)內(nèi)一些學(xué)者認(rèn)為徹底清除脊柱結(jié)核病灶的標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)相對(duì)性問(wèn)題，如果一味追求徹底清創(chuàng)而不顧骨質(zhì)的保護(hù)可能將得不償失[38]。另外有學(xué)者并不強(qiáng)調(diào)徹底清除病灶，不但認(rèn)為死骨及硬化骨都不是復(fù)發(fā)的主要因素，而且過(guò)度清除硬化骨等反而會(huì)影響脊柱穩(wěn)定性，除了神經(jīng)壓迫是開(kāi)放手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證以外，大部分均可通過(guò)引流化療的方式治愈。徹底清除病灶、死骨往往需要開(kāi)放的直視手術(shù)，而持反對(duì)觀點(diǎn)的更傾向于微創(chuàng)術(shù)式。

3 總結(jié)

脊柱結(jié)核是較為嚴(yán)重的肺外結(jié)核表現(xiàn)形式，目前的臨床分型主要以病變部位分類為主，僅部分分型對(duì)臨床具有指導(dǎo)意義，但由于脊柱結(jié)核在臨床診療中需要考量的參數(shù)較多，分型相對(duì)復(fù)雜，從而導(dǎo)致分型的信度和重復(fù)性較低，不便于臨床使用。脊柱結(jié)核的手術(shù)選擇方式眾多，但是對(duì)該病的認(rèn)識(shí)存在差異，導(dǎo)致臨床上缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。隨著微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)不斷突顯，技術(shù)不斷創(chuàng)新，未來(lái)微創(chuàng)手術(shù)也是脊柱結(jié)核治療的一種重要方法。考慮到脊柱結(jié)核的自身特點(diǎn)，只有不斷提升對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)并開(kāi)展深入的基礎(chǔ)研究，才能準(zhǔn)確的把握疾病的分型及手術(shù)治療方案。