余作娟，杜 丹，陳 光

（廣州市海珠區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510240）

子宮內(nèi)膜樣病變是子宮內(nèi)膜發(fā)生病理改變的總稱，包括子宮內(nèi)膜良性或惡性改變。前者通常是由于下丘腦-垂體-卵巢功能異常導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜增生性改變，如子宮內(nèi)膜非典型增生、子宮內(nèi)膜息肉等；后者可能與雌激素過度刺激子宮內(nèi)膜有關(guān)，包括子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜癌肉瘤等。子宮內(nèi)膜病變的患者，可能會出現(xiàn)盆腔區(qū)域疼痛、白帶增多、月經(jīng)異常、經(jīng)期疼痛、不規(guī)則陰道出血等癥狀，必需及時進(jìn)行治療，否則容易惡變或惡性病變持續(xù)加重，可能會危及生命[1-2]。若患者發(fā)生異常子宮出血，則要警惕子宮內(nèi)膜病變的可能，需通過有效手段明確診斷，并根據(jù)子宮內(nèi)膜病變類型進(jìn)行對癥治療[3]。臨床診斷子宮內(nèi)膜病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”為通過刮宮行病理檢查，為制定治療方案的重要依據(jù)，但患者接受度較低，具一定創(chuàng)傷性風(fēng)險，影響女性生育能力等缺點(diǎn)[4]。宮腔鏡檢查為近年廣泛應(yīng)用的一種微創(chuàng)檢查方式，其可反映宮腔內(nèi)部粘連情況，還可對子宮內(nèi)膜癌或者是子宮內(nèi)膜癌癌前病變進(jìn)行病理學(xué)評估，在早期時宮腔鏡檢查，對于疾病的診斷治療具有積極作用[5]。本研究對356例子宮內(nèi)膜樣病變患者的宮腔鏡與病理檢查結(jié)果進(jìn)行分析，以評估宮腔鏡對子宮內(nèi)膜樣病變類型的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至12月在廣州市海珠區(qū)婦幼保健院行宮腔鏡檢查且經(jīng)病理檢查確診為子宮內(nèi)膜樣病變的356例患者作為研究對象進(jìn)行回顧性分析。患者年齡18～64歲，平均年齡（42.43±3.57）歲；子宮內(nèi)膜厚度0.2～1.2 cm，平均子宮內(nèi)膜厚度（0.80±0.23）cm；絕經(jīng)71例，未絕經(jīng)285例。本研究經(jīng)廣州市海珠區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國子宮內(nèi)膜增生診療共識》[6]中子宮內(nèi)膜樣病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具備宮腔鏡檢查及手術(shù)適應(yīng)證：①各類異常宮腔內(nèi)出血，包括月經(jīng)過多、過頻子宮不規(guī)律出血、絕經(jīng)前后出血、月經(jīng)過少及經(jīng)期延長等；②宮腔粘連情況觀察與鑒別；③宮內(nèi)環(huán)出現(xiàn)的異常，如宮內(nèi)節(jié)育器的嵌頓、異味等；④超聲提示子宮腔內(nèi)占位病變；⑤反復(fù)及原因不明的不孕癥和流產(chǎn)，各種原因?qū)е碌膶m腔異物和殘留等；⑥宮腔和輸卵管的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)造影檢查異常及組織活檢異常；⑦發(fā)生子宮內(nèi)膜癌變或癌前病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入選前60 d內(nèi)存在心臟手術(shù)史；②并發(fā)嚴(yán)重心、肺、腎等疾??；③患有嚴(yán)重精神性疾病或意識不清醒者；④妊娠或哺乳期患者；⑤并發(fā)宮頸或陰道變性。

1.2 檢查方法 所有患者行宮腔鏡檢查前完成常規(guī)檢查如婦科檢查、血尿常規(guī)、凝血與肝腎功能、心電圖、婦科經(jīng)腹部或經(jīng)陰道B超等。宮腔鏡檢查：術(shù)前禁食，受檢者取膀胱截石位，消毒外陰、陰道，鋪無菌巾單，陰道窺器暴露宮頸，再次消毒陰道、宮頸，宮頸鉗夾持宮頸，探針了解宮腔深度和方向，擴(kuò)張宮頸至大于鏡體外鞘直徑半號。接通液體膨?qū)m泵，調(diào)整壓力為最低有效膨?qū)m壓力，排空灌流管內(nèi)氣體后，檢查前擴(kuò)張宮頸至所需要大小，以5%葡萄糖注入宮腔[膨?qū)m壓及膨?qū)m液流速分別為80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、200～260 mL/min]。沖洗宮腔內(nèi)血液至液體清靜，調(diào)整液體流量，使宮腔內(nèi)壓達(dá)到所需壓力，宮腔擴(kuò)展即可看清宮腔和宮頸管，詳細(xì)檢查宮腔，順序?yàn)閷m底、四壁、宮角、輸卵管口，宮頸內(nèi)口及頸管等各個部位有無異常病變，檢查完畢后，緩慢將宮腔鏡退出宮頸管。所有診斷結(jié)果均根據(jù)《婦科宮腔鏡診治規(guī)范》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。病理檢查：通過宮腔鏡操作管道刮取組織或夾取異物進(jìn)行病理活檢，檢查結(jié)果均依據(jù)《婦產(chǎn)科病理學(xué)（精）》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，且病理活檢為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較患者宮腔鏡檢查與病理檢查結(jié)果。②分析宮腔鏡診斷各種子宮內(nèi)膜樣病變類型的價值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，將受試者子宮內(nèi)膜厚度與常模（0.58±0.17）cm進(jìn)行比較，采用受試者特征曲線（ROC）分析宮腔鏡預(yù)測子宮內(nèi)膜樣病變的診斷價值，以病理檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，采用Kappa一致性檢驗(yàn)評估宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜樣病變診斷敏感度、特異度、陰性與陽性預(yù)測值、Kappa值。敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；準(zhǔn)確度=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）；陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 356例子宮內(nèi)膜樣病變患者宮腔鏡與病理檢查結(jié)果比較 356例子宮內(nèi)膜樣病變患者病理檢查結(jié)果顯示，檢出子宮內(nèi)膜息肉207例、功能性子宮出血115例、黏膜下肌瘤19例、子宮內(nèi)膜癌8例、不典型增生5例、疤痕憩室2例；宮腔鏡檢查結(jié)果顯示，檢出子宮內(nèi)膜息肉211例，誤診4例；功能性子宮出血110例，漏診5例；黏膜下肌瘤21例，誤診2例；子宮內(nèi)膜癌8例；不典型增生4例，漏診1例；疤痕憩室2例。與病理檢查相比，宮腔鏡檢查各病變類型子宮內(nèi)膜樣病變符合率分別98.87%、98.59%、99.43%、100.00%、99.71%、100.00%，兩種檢查診斷結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 356例子宮內(nèi)膜樣病變患者宮腔鏡與病理檢查結(jié)果比較

2.2 宮腔鏡診斷各種子宮內(nèi)膜樣病變的價值 以病理檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，依據(jù)子宮內(nèi)膜厚度（0.80±0.23）cm及常模（0.58±0.17）cm進(jìn)行比較，采用ROC曲線分析宮腔鏡預(yù)測子宮內(nèi)膜樣病變的診斷價值，結(jié)果顯示，宮腔鏡預(yù)測子宮內(nèi)膜樣病變的AUC值0.795（95%CI=0.762～0.828）、敏感度69.90%、特異度77.25%、約登指數(shù)0.472（P＜0.05），另一致性分析結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜樣病變子宮內(nèi)膜息肉、功能性子宮出血、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、不典型增生、疤痕憩室Kappa值分別為0.977、0.968、0.947、1.000、0.887、1.000，且均具較高敏感度、特異度、陰性與陽性預(yù)測值，見圖1、表2。

表2 宮腔鏡診斷各種子宮內(nèi)膜樣病變的價值

圖1 宮腔鏡預(yù)測子宮內(nèi)膜樣病變的ROC曲線

3 討論

子宮內(nèi)膜病變屬于常見的婦科疾病，子宮內(nèi)膜增生具較強(qiáng)癌變傾向。大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生屬于可逆性病變，或者是保持在一種持續(xù)性良性狀態(tài)，需定期行超聲復(fù)查，了解子宮內(nèi)膜變化情況，以便在出現(xiàn)癌變傾向時可行及時處理[9]。多數(shù)子宮內(nèi)膜病變女性會出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血的癥狀，月經(jīng)過頻、過多，且伴有腹部疼痛等癥狀。處在圍絕經(jīng)期的女性，往往因體內(nèi)雌、孕激素水平不平衡，易出現(xiàn)病變，并受到子宮內(nèi)膜病變的困擾，從而給子宮內(nèi)膜及全身健康帶來傷害[10]。因此，針對子宮內(nèi)膜病變患者，應(yīng)盡早積極查清病因，這對后續(xù)針對性治療方案的確定及改善患者預(yù)后具重要意義。宮腔鏡為用于子宮腔內(nèi)檢查和治療的一種纖維光源內(nèi)窺鏡，內(nèi)窺鏡檢查屬于一種高效無創(chuàng)的檢查，其可利用鏡體的前部進(jìn)入宮腔，對所觀察的部位進(jìn)行放大，以直觀、準(zhǔn)確診斷婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變。且已有研究證實(shí)，其在宮內(nèi)病變中具良好診斷效能[11]。

本研究ROC分析顯示，宮腔鏡預(yù)測子宮內(nèi)膜樣病變的AUC值0.795、敏感度69.90%、特異度77.25%，且與病理檢查相比，宮腔鏡檢查各病變類型子宮內(nèi)膜樣病變符合率分別98.87%、98.59%、99.43%、100.00%、99.71%、100.00%，兩種診斷結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與熱孜萬古麗·艾尼等[12]的研究結(jié)果相似，說明宮腔鏡檢查診斷子宮內(nèi)膜樣病變效果接近金標(biāo)準(zhǔn)，具較高的診斷效能。李秀然[13]研究報道認(rèn)為，宮腔鏡可對子宮進(jìn)行直觀檢查，經(jīng)其刮取組織活檢診斷異常子宮出血具較高敏感度，比其他技術(shù)更具優(yōu)勢。本研究所有患者檢查結(jié)果中，子宮內(nèi)膜息肉檢出率最高，功能性子宮出血檢出率次之，兩種良性病變檢出率占主要部分。經(jīng)宮腔鏡檢查加病理檢查，可對婦科疾患進(jìn)行有效確診并及時做出處理，一定程度可降低惡性癌變發(fā)生風(fēng)險，或可及時在早期發(fā)現(xiàn)癌變，提早進(jìn)行針對性治療，可明顯提高患者生存質(zhì)量。因此，宮腔鏡檢查在子宮內(nèi)膜病變早期診斷中具重要應(yīng)用價值。本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜樣病變子宮內(nèi)膜息肉、功能性子宮出血、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、不典型增生、疤痕憩室Kappa值分別為0.977、0.968、0.947、1.000、0.887、1.000，且均具較高敏感度、特異度、陰性與陽性預(yù)測值。既往報道表明，宮腔鏡以冷光源照明，經(jīng)天然孔道置入宮腔行直視檢查，具備對子宮腔造成創(chuàng)傷小與痛苦小的優(yōu)勢[14]。通過各個角度清晰圖像可明確病灶所處位置、形態(tài)學(xué)特征、與周圍組織的關(guān)系，同時可于直視下定位刮宮，從而明顯上調(diào)對宮腔病變評估準(zhǔn)確率，較傳統(tǒng)診療方法更優(yōu)，避免了單純刮宮盲目性。因此，先行宮腔鏡檢查，再行針對性活檢更為合理、有效。此外，宮腔鏡手術(shù)可診療多種婦科疾病，如功能性子宮出血、黏膜下肌瘤、疤痕憩室等[15]。還可給年幼女性行陰道與宮腔檢查，可盡早發(fā)現(xiàn)異常并行及時處理，有效保護(hù)處女膜完整性，緩解痛苦，也可用于不孕檢查及子宮內(nèi)膜癌診斷。宮腔鏡檢查為評估子宮內(nèi)膜病變陽性率有效手段，具備重要應(yīng)用價值。

綜上所述，宮腔鏡檢查為診斷早期子宮內(nèi)膜病變的有效手段之一，具較高診斷效能，在臨床子宮內(nèi)膜樣病變快速診斷及分類鑒別中具重要應(yīng)用價值。