王佳薇 詹靜 鄭玲玉 呂佳 覃競燕 顧苑苑 譚擎纓

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一種慢性終身性疾病，會引起心腦血管等相關(guān)并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量，而患者對糖尿病知識的掌握及良好的自我行為管理有利于提高生活質(zhì)量[1-3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國18歲及以上人群T2DM的患病率為11.2%[4]。有效的糖尿病自我管理教育和支持（diabetes self-management education/support，DSME/S）是幫助患者自我維持健康管理行為的基礎(chǔ)[5]，而我國DM患者對于糖尿病知識的知曉率及自我護理達標(biāo)率＜30%[6]。糖尿病患者的教育管理現(xiàn)狀不容樂觀，存在健康教育形式及內(nèi)容單一、疾病知識照本宣科、教育者隨意性強、缺少教育后的評估及居家隨訪，缺乏個體化針對性的教育，為患者制定的管理計劃無法系統(tǒng)性追蹤落實，缺乏標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的行為改變持續(xù)支持系統(tǒng)[7-8]。自我管理是指患者通過良好的行為保持和促進健康、監(jiān)測血糖和并發(fā)癥防治，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關(guān)系的影響[9]。中國2型糖尿?。═2DM）自我管理處方專家共識中指出，自我管理處方是DSME/S的實踐工具，是協(xié)助醫(yī)師及?？谱o士實施教育管理和改變糖尿病患者行為的實操性工具。該研究旨在比較使用自我管理處方與傳統(tǒng)健康教育方式對T2DM患者進行健康教育管理的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2019年6月本院內(nèi)分泌科收治的T2DM患者110例，其中男58例、女52例，年齡30～74（48.9±1.62）歲，病程4～23個月。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2017版中國2型糖尿病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識清楚，具有一定的認識能力和語言溝通能力；使用中國2型糖尿病防治指南推薦的治療方案；自愿參與研究，接受實施方案。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重或生活不能自理者；妊娠期婦女。將所有患者分為觀察組（56例）和對照組（54例），兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組的一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 （1）對照組：予以傳統(tǒng)健康教育，患者住院期間參加群體的健康教育講座，通過演講、視頻播放、發(fā)放宣傳資料、宣教講解飲食、運動、血糖監(jiān)測等方式指導(dǎo)健康飲食及良好的生活習(xí)慣。（2）觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用自我管理處方進行健康教育。①成立自我管理處方健康教育小組：由1名內(nèi)分泌醫(yī)師、2名糖尿病專科護士和1名注冊營養(yǎng)師組成，均具有本科以上學(xué)歷，中級以上職稱。②自我管理處方：一種針對糖尿病患者所需的健康教育管理工具，隨著處方實施和不斷的改進，將DSME/S形成不斷持續(xù)改進變?yōu)殚]環(huán)模式，包括以下幾個方面：綜合評估患者的基本信息、相關(guān)實驗室指標(biāo)及并發(fā)癥、運動及飲食、依從性以及注射技術(shù)；控制目標(biāo)、行為目標(biāo)等個體化制定；飲食管理、運動管理、正確遵醫(yī)用藥、心理及情緒、自我監(jiān)測、糖尿病并發(fā)癥篩查等管理計劃制定。③教育方法：入院后，由小組成員對患者的糖尿病健康知識掌握情況進行評估，?？谱o士收集患者的基本信息、相關(guān)實驗室指標(biāo)、并發(fā)癥、影響血糖監(jiān)測因素、飲食及運動中存在的問題、心理狀態(tài)等，根據(jù)患者個體情況制定相應(yīng)管理方案、干預(yù)措施及目標(biāo)，聯(lián)合營養(yǎng)師制定飲食管理處方，利用手掌法、飲食交換份、食物模型等方法和工具使患者掌握并能應(yīng)用簡略的食物估算方法；根據(jù)患者日常飲食中存在的疑惑，教會患者外出進餐順序、食物巧搭、計算碳水化合物、查看食物標(biāo)簽等簡單實用飲食小技巧；聯(lián)合內(nèi)分泌科醫(yī)師做好自我血糖監(jiān)測的管理；向患者講解規(guī)律監(jiān)測血糖的重要性，以及監(jiān)測的頻次、具體時間；注意監(jiān)測糖化血紅蛋白、血壓、血脂、尿微量蛋白等指標(biāo)變化，并根據(jù)各項指標(biāo)制定針對性管理和目標(biāo)范圍；由內(nèi)分泌科主治醫(yī)師為患者制定運動處方，個體化的運動形式及運動注意事項；強調(diào)用藥管理的重要性，由糖尿病專科護士制定規(guī)范用藥的教育方案，比如遵醫(yī)囑用藥的重要性、用藥的方法時間等，對使用胰島素或其他注射降糖藥物治療的患者要正確評估其注射技術(shù)，包括使用的藥物及注射裝置的種類、注射部位選擇、部位皮膚、針頭裝卸方式、劑量調(diào)節(jié)、搖勻方法、是否排氣、部位輪換等。另外，還需進行糖尿病并發(fā)癥的篩查評估，根據(jù)患者個體情況制定復(fù)診方案。在患者出院后1、2、3、6個月門診復(fù)查時，根據(jù)其檢查結(jié)果及時調(diào)整自我管理處方指導(dǎo)方案及目標(biāo)管理。醫(yī)護人員通過信息工具、電話、視頻等途徑保證患者得到照顧與溝通，建立與患者及家屬間的緊密聯(lián)系，有效解決患者存在的問題和需求[10]。對于年長以及未使用智能手機者，進行電話聯(lián)系并留取家屬電話及微信，糖尿病?？谱o士以視頻方式給予正確指導(dǎo)，當(dāng)患者不能來院就診檢查時，可在附近醫(yī)院復(fù)診，將檢查結(jié)果以照片或電話發(fā)送給糖尿病?？谱o士。

1.3 評價指標(biāo) 在患者出院前、出院6個月后，采用慢性病自我管理測量表（chronic disease self-management study measures，CDSMS）[11]進行健康教育效果評估，包括患者的自我管理行為、自我效能、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平。CDSMS由兩個分量表組成：（1）自我管理行為分量表：有運動鍛煉、認知性癥狀管理實踐、與醫(yī)師的溝通3個維度，共15個條目。運動鍛煉有6個條目，每個條目根據(jù)每周運動時間以0～4級計分；認知性癥狀管理實踐6個條目和與醫(yī)師的溝通3個條目，每個條目以0～5級計分。（2）自我效能分量表：有癥狀管理和疾病共性管理2個維度，共6個條目，每個條目均以1～10級計分，1分表示“毫無自信”，10分表示“非常自信”，計算各維度條目平均分。2個分量表得分越高表明患者自我管理行為和自我效能越好。CDSMS量表總的Cronbach ɑ系數(shù)為0.72～0.75，重測相關(guān)系數(shù)為0.56～0.89，中文版CDSMS也具有較好信效度[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者的自我管理行為和自我效能得分比較 兩組患者出院前的自我管理行為和自我效能得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院后6個月，觀察組的自我管理行為和自我效能得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2和表3。

表2 干預(yù)前后兩組患者的自我管理行為得分比較[分，（±s）]

表2 干預(yù)前后兩組患者的自我管理行為得分比較[分，（±s）]

組. n. 干預(yù). 出院后6個月運動鍛. 認知癥狀管. 與醫(yī)師溝. 運動鍛. 認知癥狀管. 與醫(yī)師溝通觀察. 56 0.76±0.69 1.95±1.12 2.40±1.34 0.97±0.57 2.29±1.26 2.91±1.33對照. 54 0.72±0.66 1.97±1.18 2.52±1.19 0.62±0.49 1.91±0.97 2.46±1.21 t. -0.197 0.139 0.543 -4.089 -2.141 -2.267 P. 0.853 0.896 0.595 ＜0.01 0.027 0.031

表3 干預(yù)前后兩組患者的自我效能得分比較[分，（±s）]

表3 干預(yù)前后兩組患者的自我效能得分比較[分，（±s）]

組. n. 出院. 出院后6個月癥狀管. 疾病共性管. 癥狀管. 疾病共性管理觀察. 56 7.36±2.41 7.83±1.76 8.31±2.23 8.62±1.91對照. 54 7.19±2.32 7.75±2.17 7.41±2.35 7.63±2.34 t. -0.362 -0.393 -2.147 -2.512 P. 0.731 0.711 0.037 0.021

2.2 干預(yù)前后兩組患者的血糖情況比較 出院前，兩組患者的血糖情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院后6個月，觀察組的血糖控制情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者的血糖情況比較（±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者的血糖情況比較（±s）

組. n. 空腹血糖（mmol/L）餐后2 h血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）觀察. 56 6.34±0.61 7.21±0.38 6.91±0.12對照. 54 7.18±0.96 8.19±0.41 7.21±0.17 t. 5.421 10.720 2.346 P. 0.001 ＜0.001 0.001

3 討論

國內(nèi)外研究均顯示，對患者進行糖尿病DSME，能夠提高患者對飲食、運動管理等的依從性，明顯降低患者糖代謝指標(biāo)及體重，提高生活質(zhì)量[13-15]。本研究利用智能網(wǎng)絡(luò)隨訪系統(tǒng)平臺的患者基本資料收集模塊、數(shù)據(jù)評估和智能分析模塊，醫(yī)師使用處方模塊來制定個體化的處方，由糖尿病?？谱o士向患者講解自我管理處方的目標(biāo)、實施方法及針對性的疾病教育，使患者掌握疾病防治知識，促進其改變行為，從而提高自我管理能力。研究表明，通過加強糖尿病患者的自我行為管理可提高自我效能得分，從而促進患者的健康生活方式[16]。自我效能是指患者對自身行為能力的推測，影響行為選擇和堅持，是采取正確行為進行自我管理的主要因素之一。由于糖尿病治療具有長期性、綜合性、復(fù)雜性的特點，還可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，所以需要改變不良生活方式。本研究顯示，在自我管理處方的教育指導(dǎo)下，針對患者的不同情況及時調(diào)整處方的教育內(nèi)容，可提高自我效能.

綜上所述，利用自我管理處方對T2DM患者進行健康教育，可以提高患者自我管理能力和自我效能，改變不良行為，改善血糖控制目標(biāo)，防治患者急慢性并發(fā)癥，從而提高其生活質(zhì)量。