張麗萍 陳麗娜 施鳳梅 唐歐杉

現(xiàn)代胸痛中心[1]救治是將當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源包括院前急救系統(tǒng)、具備經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）救治能力醫(yī)院和基層醫(yī)院作為一個整體進(jìn)行規(guī)劃和協(xié)調(diào)，使ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者能在盡可能短的時間內(nèi)得到最有效的救治。美國老年協(xié)會將延續(xù)性護(hù)理定義為，通過一系列的行動設(shè)計(jì)以確?；颊咴诓煌】嫡兆o(hù)場所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場所（如醫(yī)院不同科室）受到不同水平的協(xié)作和連續(xù)性的照護(hù)，包括由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[2]。該研究依托醫(yī)共體胸痛中心進(jìn)行冠心病支架術(shù)后患者的延續(xù)性護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月至2020年12月在紹興第二醫(yī)院心血管內(nèi)科行冠狀動脈支架手術(shù)的患者104例，根據(jù)患者住址是否屬于醫(yī)共體胸痛中心范圍分為觀察組和對照組，每組各52例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：首次在本院行冠狀動脈支架術(shù)的冠心病患者；意識清晰，具備正常溝通交流能力；日常生活能力（activities of daily living，ADL）評分≥60分。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥；有精神疾病史；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

1.2 干預(yù)方法 （1）對照組：進(jìn)行常規(guī)的住院和出院宣教及出院隨訪。在患者出院當(dāng)天，由責(zé)任護(hù)士告知患者及家屬出院后注意事項(xiàng)、復(fù)診時間、疾病相關(guān)知識、藥物作用及副作用、家庭護(hù)理方法等；由出院隨訪中心的護(hù)士在出院1周后進(jìn)行電話隨訪和健康知識短信推送。（2）觀察組：依托醫(yī)共體胸痛中心進(jìn)行冠心病支架術(shù)后患者的延續(xù)性護(hù)理。具體方法如下：①組建團(tuán)隊(duì)：包括項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組和延續(xù)性護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)。項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組由胸痛中心主任、住院總醫(yī)師、護(hù)理部副主任、心血管內(nèi)科護(hù)士長以及胸痛中心網(wǎng)點(diǎn)的護(hù)理負(fù)責(zé)人共10人組成，負(fù)責(zé)項(xiàng)目方案設(shè)計(jì)、流程改造、培訓(xùn)內(nèi)容、機(jī)構(gòu)之間協(xié)調(diào)、雙向轉(zhuǎn)診質(zhì)量控制以及數(shù)據(jù)收集的監(jiān)測工作，建立醫(yī)院－社區(qū)－家庭一體化服務(wù)模式，制定各層級工作規(guī)范。延續(xù)性護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊(duì)由總院臨床醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士、網(wǎng)點(diǎn)社區(qū)醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士和總院健康管理師組成，設(shè)總服務(wù)團(tuán)隊(duì)1個，各胸痛中心網(wǎng)點(diǎn)團(tuán)隊(duì)6個，負(fù)責(zé)患者的入組、隨訪、調(diào)查及基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集。②人員培訓(xùn)：根據(jù)人員身份進(jìn)行分層次培訓(xùn)，包括長期二級預(yù)防的內(nèi)容、藥物干預(yù)方法、冠狀動脈支架術(shù)后危險(xiǎn)因素的控制、雙向轉(zhuǎn)診的流程以及調(diào)查表數(shù)據(jù)采集。每2個月進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)與考核，對考核中的問題提出改進(jìn)措施，并對共性問題統(tǒng)一再培訓(xùn)。③過程實(shí)施：a.住院期間出院計(jì)劃：在患者行冠狀動脈支架植入術(shù)后第2天，責(zé)任護(hù)士將患者或家屬加入醫(yī)共體分院當(dāng)?shù)匚⑿沤涣魅海⑿沤涣魅河锌傇菏中g(shù)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士、健康管理師、基層社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)共體分院區(qū)域內(nèi)的患者。在出院前1天，總院責(zé)任護(hù)士通過雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)發(fā)送患者電子檔案至醫(yī)共體分院網(wǎng)點(diǎn)，網(wǎng)點(diǎn)按照工作流程進(jìn)行分工，做到患者未出院時出院計(jì)劃已先行。b.出院后采用“線上線下相結(jié)合”的方式對患者進(jìn)行全面隨訪。在網(wǎng)點(diǎn)微信交流群里，醫(yī)護(hù)人員隨時為患者或家屬答疑解惑，社區(qū)護(hù)士每天發(fā)布溫馨提示，包括按時服藥、健康鍛煉等信息，每周三和周日推送冠心病疾病常識、冠心病主要危險(xiǎn)因素控制、支架植入術(shù)后的藥物處方、運(yùn)動處方、戒煙限酒處方等健康知識?？傇贺?zé)任護(hù)士在患者出院后1月內(nèi)每周進(jìn)行電話隨訪，訪問服藥、睡眠、飲食情況以及有無不良反應(yīng)，并針對問題做好相應(yīng)的健康指導(dǎo)?；鶎由鐓^(qū)醫(yī)師及護(hù)士每2周進(jìn)行家庭探視，健康管理師每月上門進(jìn)行隨訪管理，采用家庭責(zé)任制工作模式，實(shí)現(xiàn)一對一的契約式服務(wù)，通過訪談及實(shí)地查看了解患者危險(xiǎn)因素的控制水平及服藥情況，進(jìn)行飲食和運(yùn)動個體化管理，評估患者心理狀態(tài)，引導(dǎo)患者保持積極情緒，并在每次干預(yù)后及時更新患者電子檔案?；颊呋蚣覍倜吭略碌自诳傇簠⒓庸跔顒用}支架術(shù)后知識講座和“同伴”經(jīng)驗(yàn)分享會。c.雙向轉(zhuǎn)診：當(dāng)患者出現(xiàn)突發(fā)狀況需到上級醫(yī)院進(jìn)一步治療時，通過雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制得到優(yōu)先診治。

1.3 觀察指標(biāo) 比較干預(yù)前后兩組患者的主要危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)率、住院時間、再入院率以及焦慮自評量表（SAS）評分和抑郁自評量表（SDS）評分值的差異。主要危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)率參考冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識：①戒煙限酒：徹底戒煙，并遠(yuǎn)離煙草，避免二手煙的危害；嚴(yán)格控制酒精攝入，成年男性飲用酒精量≤25 g/d，成年女性飲用酒精量≤15 g/d；②控制體重：BMI維持在18.50～23.90 kg/m2；③控制血壓＜140/90 mmHg；④調(diào)節(jié)血脂：高?；颊週DL-C水平＜2.59 mmol/L（100 mg/dL），極高?；颊週DL-C水平＜2.07 mmol/L（80 mg/dL）。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，兩組患者住院期間的數(shù)據(jù)由總院責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)收集；觀察組干預(yù)3、6個月的數(shù)據(jù)由分院社區(qū)醫(yī)師和護(hù)士在家庭探視時收集；對照組干預(yù)3、6個月的數(shù)據(jù)由總院責(zé)任護(hù)士和門診心血管護(hù)士在患者復(fù)診時當(dāng)面采集或采用電話訪問的方式。將收集的資料錄入計(jì)算機(jī)建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行二次錄入核對和邏輯檢查，保證資料的正確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的一般資料比較 兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）見表1。

表1 兩組的一般資料比較（n=52）

2.2 兩組的主要危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)率比較 干預(yù)3、6個月后，兩組的BMI、血壓、吸煙、飲酒等危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的LDL-C控制水平達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組的主要危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)率比較[n=52，n（%）]

2.3 干預(yù)前后兩組患者的SAS評分、SDS評分比較 隨著出院時間的推移，患者的SAS評分和SDS評分均有所降低。干預(yù)3、6個月后，兩組的SAS評分和SDS評分均較入院時有明顯下降，且觀察組的SAS評分和SDS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者的SAS評分、SDS評分比較[n=52，分，（±s）]

表3 干預(yù)前后兩組患者的SAS評分、SDS評分比較[n=52，分，（±s）]

指. 組. 觀察. 對照. t. P值SAS評. 入院. 56.00±8.73 55.06±9.46 0.532 0.536干預(yù)3個. 43.10±8.14 48.72±7.11 3.682 0.002干預(yù)6個. 37.86±6.98 44.30±6.60 4.754 0.001 SDS評. 入院. 64.02±8.82 62.18±8.28 1.081 0.445干預(yù)3個. 51.94±7.06 54.68±5.63 2.151 0.029干預(yù)6個. 43.22±7.41 48.62±6.10 3.986 0.002

2.4 兩組的住院時間和再入院率比較 觀察組和對照組的住院時間分別為（7.16±1.52）d、（8.69±1.95）d，再入院分別為6人次、11人次。兩組的住院時間和再入院率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

自2011年起，國內(nèi)推廣“胸痛中心”建設(shè)，并于2013年建立中國胸痛中心的認(rèn)證體系。胸痛中心為胸痛患者提供了快速診療的通道，縮短了急性心肌梗死的再灌注開始時間[3]。紹興第二醫(yī)院在2017年成功創(chuàng)建“國家標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心”，下屬6家網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）。冠心病支架術(shù)后患者出院后需要長期服藥，堅(jiān)持合理運(yùn)動，適應(yīng)新的生活方式，達(dá)到心臟功能的恢復(fù)。而目前的醫(yī)療技術(shù)、人力配置及物資設(shè)備集中在三級醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)供給呈現(xiàn)“倒三角”分布，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給能力不足[4]。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)特點(diǎn)是公衛(wèi)管理相對較強(qiáng)、基本醫(yī)療相對較弱，管理者接受醫(yī)療相關(guān)的新知識、新業(yè)務(wù)的機(jī)會受限，醫(yī)護(hù)人員獲取醫(yī)療相關(guān)的繼續(xù)教育途徑較少[5]。通過依托醫(yī)共體胸痛中心建設(shè)，開展“培訓(xùn)前移、服務(wù)下沉”等聯(lián)動模式，加強(qiáng)能力建設(shè)和質(zhì)量控制，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，從而實(shí)現(xiàn)強(qiáng)基層的目的.

本研究觀察組患者在植入支架術(shù)后6個月時，BMI達(dá)標(biāo)率較對照組高19.23%，限煙達(dá)標(biāo)率較對照組高28.85%，血壓控制達(dá)標(biāo)率較對照組高26.93%。依托醫(yī)共體胸痛中心進(jìn)行冠心病支架術(shù)后患者的延續(xù)性護(hù)理，基層醫(yī)院對患者進(jìn)行資料建檔及隨訪管理，為患者提供個體化的健康管理方案，通過定期與患者溝通、上門隨訪等方式，對患者在出院后生活中遇到的問題進(jìn)行針對性的指導(dǎo)并幫助解決問題，促使觀察組患者在干預(yù)3個月和6個月時焦慮和抑郁評分均明顯低于對照組.

健康教育歷來是心臟康復(fù)和二級預(yù)防實(shí)踐的核心內(nèi)容，健康教育在心臟病患者的疾病管理中起著關(guān)鍵作用[6]。在住院期間及時了解患者及家屬的需求并盡量滿足，可以提高出院準(zhǔn)備度和患者出院后的自護(hù)能力，降低再入院率[7]。該研究從患者入院第1天便對患者及其主要照顧者進(jìn)行全面評估，以確保患者出院之后能夠得到全程照顧；通過多種形式加強(qiáng)宣教，使患者和主要照護(hù)者掌握疾病相關(guān)知識，提高治療的依從性，改變不良生活方式，與“胸痛中心”兼具社區(qū)教育職能的目標(biāo)一致[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組的住院時間和再入院率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而這兩個指標(biāo)是衡量醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)院綜合管理水平的關(guān)鍵數(shù)據(jù)。該研究利用總院健康教育大講堂和微信交流群，鼓勵患者參與“同伴”教育，提升了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，對適應(yīng)新的生活方式起著積極引導(dǎo)作用。通過對主要照顧者進(jìn)行照護(hù)技能培訓(xùn)，提升其照護(hù)水平；在健康教育活動中發(fā)放小工具（控鹽勺、控油壺、旅行藥盒等）、宣教活頁、健康日記等，為患者日常生活提供了便利；通過醫(yī)共體胸痛中心網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院，將?？谱o(hù)理服務(wù)延伸至家庭，讓醫(yī)護(hù)人員參與到患者實(shí)際生活情境中，第一時間滿足患者的健康需求，給予正向鼓勵并提供修正建議；通過微信群解答患者疑惑，定時推送健康知識和電話隨訪等，使患者持續(xù)接受護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)。這些舉措對冠心病支架術(shù)后患者的延續(xù)性護(hù)理均有重要意義。