敖志華 李磊 熊崗

隨著生活水平的提高，物質(zhì)條件的改善，生活節(jié)奏的加快，社會壓力日益增大，大多數(shù)人缺乏有效的鍛煉，加之飲食習(xí)慣的改變，體重增加，導(dǎo)致越來越多的青年人發(fā)生急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），及時并有效開通“罪犯”血管是最有效的搶救方法，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是開通冠脈血管最直接有效的手段。該研究旨在探討AMI青年患者行急診PCI的臨床療效，并與老年患者進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年1月收治的AMI并行急診PCI患者754例。納入標(biāo)準(zhǔn)：缺血性胸痛持續(xù)＞30 min；心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mv，肢體導(dǎo)聯(lián)ST抬高≥0.1 mV，或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯；發(fā)?。?2 h，或發(fā)病≥12 h，但有臨床和/或心電圖進(jìn)行性缺血依據(jù)，伴有持續(xù)性心肌缺血癥狀，血流動力學(xué)不穩(wěn)定或致命性心律失常；簽署知情同意書。其中，男586例，女168例；年齡≤40歲患者62例，作為青年組，年齡為（36.01±3.76）歲；年齡＞40歲患者692例，作為中老年組，年齡為（62.81±9.98）歲。1.2 研究方法 收集兩組患者的既往病史、發(fā)病情況，術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、血脂水平、肌鈣蛋白I、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、心臟超聲、冠脈造影等輔助檢查結(jié)果，以及住院期間再發(fā)心肌梗死、支架急性血栓、需再次血運(yùn)重建的嚴(yán)重缺血發(fā)作、卒中、大出血、主要不良心腦血管病事件（MACCE）情況。PCI術(shù)前常規(guī)服用拜阿司匹林300 mg，氯吡格雷300/600 mg或替格瑞洛180 mg，經(jīng)橈動脈或股動脈途經(jīng)采用Judkins方法行選擇性冠狀動脈造影術(shù)，對“罪犯”血管行支架植入或單純球囊擴(kuò)張，恢復(fù)冠狀動脈血流為TIMI3級，術(shù)后給予雙聯(lián)抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、抗凝以及冠心病二級預(yù)防藥物治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示；計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的臨床資料比較 青年組的高脂血癥例數(shù)、BMI、心室率、LVEF、GRACE評分與中老年組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組的臨床資料比較

2.2 兩組的實(shí)驗(yàn)室檢查資料比較 青年組的BNP、肌鈣蛋白I、D二聚體明顯低于中老年組，AST、TG水平明顯高于中老年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的實(shí)驗(yàn)室檢查資料比較（±s）

表2 兩組的實(shí)驗(yàn)室檢查資料比較（±s）

注：ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；TG：甘油三酯；CHO：總膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

實(shí)驗(yàn)室檢查資. 青年組（n=62. 中老年組（n=692. P值BNP（ng/L. 541.92±551.43 1,945.9±3,618.37 0.001肌鈣蛋白I（ug/L. 85.61±48.64 225.37±263.65 0.001 hs-CRP（mg/L. 14.08±17.42 14.77±35.08 0.133血紅蛋白（g/L. 153.45±17.99 138.92±16.18 0.346血小板計數(shù)（×109/L. 236.85±69.14 211.02±93.61 0.245 D二聚體（g/L. 0.26±0.17 0.78±1.45 0.025肌酐（μmol/L）. 81.31±16.57 93.98±35.95 0.435 ALT（U/L. 48.20±23.93 56.62±150.33 0.153 AST（U/L. 82.01±85.06 225.09±502.05 0.008 TG（mmol/L. 2.66±3.10 1.42±1.07 0.001 CHO（mmol/L. 4.13±1.63 4.46±1.27 0.486 HDL-C（mmol/L. 1.01±0.38 1.07±0.36 0.784 LDL-C（mmol/L. 2.42±1.24 2.76±0.88 0.561

2.3 兩組患者的冠脈病變情況及住院期間MACCE事件比較 青年組冠脈多支血管病變明顯少于中老年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組住院期間的MACE事件、大出血、死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者的冠脈病變情況及住院期間MACCE事件比較[n（%）]

2.4 危險因素分析 以MACCE為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量。多因素Logistic回歸分析顯示，BMI、LVEF、TG、LDL-C為青年急性STEMI患者行急診PCI發(fā)生MACCE的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 危險因素分析

3 討論

AMI多表現(xiàn)為冠脈斑塊不穩(wěn)定，斑塊破裂，急性血栓形成，堵塞冠脈血管，導(dǎo)致心肌缺血壞死，目前急診PCI是非常有效的治療手段，能顯著降低病死率，減少并發(fā)癥發(fā)生。但急診PCI需專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊合作，難度相對較大，風(fēng)險高，需要有豐富的臨床及介入手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，臨床療效受諸多因素影響。從本研究結(jié)果來看，所有患者均完成手術(shù)治療，中老年組圍術(shù)期死亡7例，青年組未出現(xiàn)死亡病例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；青年組有1例消化道出血，住院期間出現(xiàn)2例MACCE事件，與中老年組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的手術(shù)安全性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），遠(yuǎn)期預(yù)后還有待進(jìn)一步隨訪。既往研究發(fā)現(xiàn)，AMI為中老年人群常見疾病，近年來的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，且男性明顯高于女性[1]，而且男性心肌梗死發(fā)生時間比女性早7～10年[2]，因?yàn)橛g期女性雌激素分泌水平較高，雌激素具有擴(kuò)張血管、降低LDL-C及抗氧化等作用，從而減緩動脈粥樣硬化的發(fā)展，而青年男性多有長期熬夜、吸煙、壓力大、飲食不規(guī)律等誘因?qū)е翿AAS系統(tǒng)亢進(jìn)，激活凝血系統(tǒng)，血小板聚集增強(qiáng)，引起急性血栓形成，與本研究結(jié)果相符。

本研究青年組超重或肥胖患者比例明顯高于中老年組。有研究報道，青年人冠心病患病率增長最快的危險因素是肥胖[3]，約50%的青年心肌梗死患者有代謝癥候群（高血脂、高血糖）。特別值得關(guān)注的是，合并代謝癥候群的AMI青年患者再梗死率更高[4]。植物性飲食可以幫助預(yù)防或治療肥胖癥，以及優(yōu)化那些有患糖尿病風(fēng)險人群的血糖水平[5-6]。吸煙是青年AMI的獨(dú)立危險因素[7]，吸煙可使血小板循環(huán)異?；罨龠M(jìn)血栓素a的形成，從而反射性增強(qiáng)血小板在體內(nèi)活化，而且吸煙會導(dǎo)致脂質(zhì)在血管內(nèi)膜上大量沉積，從而促進(jìn)粥樣硬化斑塊的產(chǎn)生，導(dǎo)致冠狀動脈血栓或血管痙攣[8]。因此，為了預(yù)防青少年心肌梗死，停止吸煙可能是最有效的方法之一。該研究兩組患者的吸煙比例差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但吸煙例數(shù)均占比一半以上，可能與我國吸煙人群基數(shù)大相關(guān)。該研究中老年組的左室射血分?jǐn)?shù)更低，隨著年齡增長，基礎(chǔ)疾患增多，合并癥較多，并且冠脈病變復(fù)雜，心功能受損情況也較青年患者嚴(yán)重，另一方面由于中老年患者就醫(yī)意識薄弱、治療態(tài)度不積極等原因，極易耽誤最佳治療時機(jī)[9]。本研究結(jié)果顯示，青年AMI患者多為單支血管病變，冠狀動脈局限病變多見，非梗死血管斑塊負(fù)荷輕，這可能是因?yàn)榛疾r間短，外在誘發(fā)因素作用下使交感神經(jīng)興奮性增加，導(dǎo)致冠狀動脈痙攣引起粥樣斑塊破裂，血小板聚集增強(qiáng)，繼之形成冠脈血栓。有研究表明，青年AMI患者不到一半的人群意識到自己主要心血管事件為高風(fēng)險狀態(tài)[10]。AMI除考慮常見危險因素外，仍需注意艾滋病毒感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和阻塞性睡眠呼吸暫停等非傳統(tǒng)危險因素，與青年AMI風(fēng)險增加有關(guān)。大規(guī)模人群研究表明，艾滋病患者發(fā)生AMI風(fēng)險增加1.5倍[11-14]。低CD4細(xì)胞計數(shù)和高血漿 HIVRNA水平，與AMI風(fēng)險增加有關(guān)。HIV感染引起的慢性炎癥，免疫激活，以及隨后的內(nèi)皮功能障礙被認(rèn)為是導(dǎo)致AMI風(fēng)險增加的機(jī)制[15-17]。還有研究證明，艾滋病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和大腸桿菌都與AMI風(fēng)險升高有關(guān)，獨(dú)立于傳統(tǒng)的動脈粥樣硬化危險因素。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和心肌梗死之間的獨(dú)立聯(lián)系，歸因于反應(yīng)性低氧激發(fā)氧化應(yīng)激，從而導(dǎo)致冠狀動脈微血管損傷和內(nèi)皮損傷[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，無論傳統(tǒng)的動脈粥樣硬化危險因素如何，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征都會增加心肌梗死的風(fēng)險[19]，是心肌梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險的獨(dú)立預(yù)測因素。本研究并未統(tǒng)計上述的少見危險因素，在再發(fā)心肌梗死及遠(yuǎn)期隨訪上存在不足。