王昌絢 陳陽(yáng)斌 李家偉

摘要： 目的：探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）治療髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（OA）和股骨頭壞死（AVN）的臨床療效。方法：回顧性分析了我院2010年至2020年收治的24例髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死行THA治療的患者。男17例，女7例;年齡27～67歲，平均（48.04±10.80）歲。內(nèi)固定手術(shù)與THA相隔10～38個(gè)月，平均（22.50±7.09）個(gè)月。使用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估手術(shù)療效。結(jié)果：24例獲得隨訪，隨訪時(shí)間8-36個(gè)月，平均（21.96±7.99）個(gè)月。術(shù)后末次隨訪Harris評(píng)分（89.25±3.04）分，與術(shù)前（42.08±3.65）分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分（1.41±0.81）分，與術(shù)前 （7.83±0.74）分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。影像學(xué)評(píng)估顯示假體位置良好，末次隨訪髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到明顯改善。結(jié)論：THA是一種治療髖臼骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死有效的方法，THA術(shù)后患者的生活質(zhì)量和功能狀態(tài)得到顯著改善。

關(guān)鍵詞：髖臼骨折;創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎;股骨頭壞死;全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

髖臼骨折常發(fā)生于高能量損傷中，由于其解剖復(fù)雜性，骨折復(fù)位和固定困難等原因，后期常并發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，行走困難。隨著人工關(guān)節(jié)假體和置換術(shù)的發(fā)展和成熟，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為治療髖臼骨折術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死的有效方法之一 [1-3]。本院2010年2月至2020年2月收治24例髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死患者，均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

本組24例，男17例，女7例。年齡27～67歲，平均（48.04±10.80）歲。交通事故傷13例，高處墜落傷9例，重物砸傷2例。按照Letoumel-Judet骨折分類法后壁骨折6例，后壁加后柱骨折5例，橫行骨折3例，橫行加后壁3例，T型骨折2例，雙柱骨折5例。其中10例合并髖關(guān)節(jié)后脫位，2例合并股骨頭骨折。術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎時(shí)間為10～38個(gè)月，平均（22.50±7.09）個(gè)月。臨床表現(xiàn)為不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、行走跛行，下肢不同程度短縮。X線片檢查發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，髖臼、股骨頭形態(tài)不規(guī)則，部分區(qū)域密度增高。THA術(shù)前Harris評(píng)分37～48分，平均（42.08±3.65）分。

1.2術(shù)前檢查

術(shù)前常規(guī)行骨盆正位、髖關(guān)節(jié)正斜位X線片及髖關(guān)節(jié)CT和三維重建檢查，評(píng)估髖臼的形態(tài)和骨缺損。術(shù)前均查血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)，做充分的術(shù)前計(jì)劃與準(zhǔn)備。

1.3手術(shù)方法

本組24例均取側(cè)臥位，腰硬聯(lián)合麻醉。髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切除髖關(guān)節(jié)腔周圍瘢痕、異位骨化組織和增生肥厚的關(guān)節(jié)囊，充分顯露髖臼和股骨頭，松解周圍攣縮軟組織。脫位髖關(guān)節(jié)，股骨頸常規(guī)截骨。根據(jù)髖臼切跡及髖臼橫韌帶確定真臼位置， 完全顯露髖臼。先用小號(hào)銼磨開始銼臼底，逐漸加大髖臼磨銼，銼到髖臼內(nèi)壁骨面點(diǎn)狀出血為止。11例存在髖臼骨缺損的患者，用咬骨鉗取自體股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨，行打壓植骨。原有內(nèi)固定置入物如不影響本次關(guān)節(jié)假體的置入，則術(shù)中不予取出。本組24例均選用生物型假體置入。復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及對(duì)合關(guān)系。充分沖洗后間斷縫合關(guān)節(jié)囊，留置引流管，逐層縫合傷口。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染和抗凝治療。24h引流量少于50ml后拔出引流管。術(shù)后第1天囑患者主動(dòng)行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動(dòng)，根據(jù)術(shù)中髖臼骨缺損有無(wú)植骨決定患肢負(fù)重行走時(shí)間，無(wú)植骨患者術(shù)后3～5d在助行器輔助下行走，植骨患者需要根據(jù)X線片復(fù)查情況決定棄拐完全負(fù)重時(shí)間。

1.5評(píng)估方法

依據(jù)Harris評(píng)分評(píng)估患肢功能、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估術(shù)后疼痛緩解情況，并記錄術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件處理，計(jì)量資料以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較不同時(shí)間點(diǎn)Harris和VAS評(píng)分，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)及并發(fā)癥情況

本組24例均順利完成手術(shù)。術(shù)中需完全取出內(nèi)固定物7例、部分取出12例、未取出5例。均使用生物固定型假體。術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染、神經(jīng)損傷，X線片顯示無(wú)假體脫位、松動(dòng)、假體周圍骨折及周圍骨溶解等并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成4例，均為患肢肌間靜脈血栓，給予利伐沙班治療，血栓均在4周內(nèi)消退。

成病例。

2.2 隨訪結(jié)果

本組病人隨訪時(shí)間8-36個(gè)月，平均（21.96±7.99）個(gè)月。定期X線檢查髖關(guān)節(jié)假體位置良好，未發(fā)現(xiàn)假體周圍骨溶解及松動(dòng)，植骨無(wú)吸收及溶解，內(nèi)固定螺釘及鋼板無(wú)松動(dòng)。術(shù)后末次隨訪Harris評(píng)分（89.25±3.04）分，與術(shù)前（42.08±3.65）分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分（1.41±0.81）分，與術(shù)前 （7.83±0.74）分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。病人髖關(guān)節(jié)功能獲得明顯改善，疼痛消失或明顯緩解，生活質(zhì)量較術(shù)前顯著提高。

3.討論

髖臼骨折術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死常導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形、下肢短縮、跛行等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[4]，需要進(jìn)一步手術(shù)修復(fù)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎和股骨頭缺血性壞死與原發(fā)性THA[5]有顯著不同。軟組織瘢痕、原有內(nèi)固定材料、髖臼骨缺損和術(shù)中出血會(huì)提高手術(shù)難度。盡管存在這些難點(diǎn)，THA仍是治療髖臼骨折術(shù)后有癥狀性創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎患者的一種首選方法。手術(shù)后患者疼痛減輕，髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)明顯改善，生活質(zhì)量顯著提高。文獻(xiàn)報(bào)道，髖臼脫位和不穩(wěn)定骨折獲得良好治療結(jié)果的主要前提是早期的解剖復(fù)位和內(nèi)固定[6]。在髖臼骨折脫位中，及早的髖關(guān)節(jié)復(fù)位是預(yù)防股骨頭壞死至關(guān)重要的因素。不及時(shí)的復(fù)位會(huì)明顯增加股骨頭發(fā)生AVN的概率[7，8]。影響股骨頭壞死的其他加重因素還有初始股骨頭的關(guān)節(jié)軟骨損傷，導(dǎo)致頭部進(jìn)一步碎裂和塌陷，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。文獻(xiàn)報(bào)道髖臼骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位[9]的AVN發(fā)生率最高。復(fù)位不良、軟骨外傷性損傷、關(guān)節(jié)脫位、晚期手術(shù)均會(huì)影響髖臼骨折的預(yù)后[10]。有作者指出，盡管髖關(guān)節(jié)脫位獲得緊急復(fù)位和髖臼骨折達(dá)到解剖復(fù)位，但在長(zhǎng)期隨訪評(píng)估患者時(shí)，髖關(guān)節(jié)仍將會(huì)有一個(gè)顯著的退行性過(guò)程[11]。THA作為治療髖臼骨折后髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的一種首選方法，需要豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。雖然接受THA治療的患者的生活質(zhì)量有明顯改善，但不可忽視該方法可能伴有許多并發(fā)癥，包括感染、脫位、無(wú)菌性松動(dòng)、骨溶解和異位骨化[12]。在我們的系列研究中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)早期的術(shù)后并發(fā)癥。所有患者髖臼骨折術(shù)后THA術(shù)后的平均Harris評(píng)分從術(shù)前的（42.08±3.65）分提高到術(shù)后最后一次隨訪的（89.25±3.04）分。通過(guò)分析THA術(shù)前后的疼痛強(qiáng)度，末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分（1.41±0.81）分，與術(shù)前 （7.83±0.74）分比較，顯示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛強(qiáng)度顯著降低。

綜上所述，創(chuàng)傷后髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）和股骨頭缺血性壞死（AVN） 是伴隨髖臼骨折手術(shù)而發(fā)生的并發(fā)癥。對(duì)于功能要求較大和嚴(yán)重殘疾的患者，THA是一種能顯著提高生活質(zhì)量、減少疼痛和增加功能狀態(tài)的方法。

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