杜真 危思維 向珍 吳磊 屈雙權

湖南省兒童醫(yī)院麻醉科，長沙 410007

腺樣體和（或）扁桃體切除術是兒童耳鼻喉科常見手術之一。 腺樣體和（或）扁桃體切除術的常見術后并發(fā)癥包括出血、呼吸系統(tǒng)不良事件、惡心嘔吐、術后躁動和疼痛［1］。 引起術后并發(fā)癥的危險因素包括肌松作用殘留和拔管時間延長。 使用肌松拮抗劑（neuromuscular block agent，NMBA）縮短術后拔管時間，能有效減少圍術期并發(fā)癥的發(fā)生［2-3］。

舒更葡糖鈉是一種新型NMBA，它不同于其他乙酰膽堿酯酶抑制劑的作用機制，主要通過與羅庫溴銨分子結合形成復合物自腎臟排出［4］。 如舒更葡糖鈉劑量足夠，則幾分鐘之內幾乎所有羅庫溴銨分子都可與其結合，逆轉羅庫溴銨作用后，神經(jīng)肌肉受體功能可恢復正常［5］。 研究表明，舒更葡糖鈉按2 mg／kg 的劑量足以逆轉羅庫溴銨誘導的兒童和青少年中、深度神經(jīng)肌肉阻滯（neuromuscular block，NMB）［6-7］。

研究顯示，對于腺樣體扁桃體切除術兒童，舒更葡糖鈉較新斯的明有更短的術后NMB 恢復時間和更低的術后躁動發(fā)生率［8］。 但目前臨床上尚沒有對比觀察舒更葡糖鈉和新斯的明對于腺樣體扁桃體切除術患兒氣管導管拔除后早期發(fā)生呼吸道并發(fā)癥影響的研究。 基于此，我們假設和0.02 mg／kg 新斯的明相比，靜注2 mg／kg 舒更葡糖鈉不僅能縮短腺樣體和（或）扁桃體切除術患兒術后拔管時間和拔管后恢復室停留時間，還能減少患兒拔管后恢復期呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。 本研究主要觀察指標為氣管導管拔除后早期呼吸道嚴重不良事件（氣道梗阻）的發(fā)生率，次要觀察指標為四個成串刺激（Train-of-Four，TOF）比率≥0.9 所需時間、氣管導管拔管時間、拔管后恢復室停留時間以及其他術后呼吸道不良事件（低氧血癥、呼吸暫停、喉痙攣、支氣管痙攣、咳嗽和惡心嘔吐）的發(fā)生率。

材料與方法

一、臨床資料

選擇2019 年12 月至2020 年2 月湖南省兒童醫(yī)院擇期行腺樣體和（或）扁桃體切除術患兒作為研究對象。 病例納入標準： ①診斷為慢性扁桃體炎或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，且符合手術適應證； ②年齡3 ～10 歲； ③ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。 排除標準： ①有全身麻醉藥物過敏史； ②存在神經(jīng)肌肉疾病、肝腎功能不全、哮喘等疾病； ③近2 周內患上呼吸道感染或有凝血功能異常。 樣本量計算方法：使用Gpower 計算機程序進行功率分析并計算樣本量，基于文獻報道小兒腺樣體扁桃體切除術后氣道梗阻發(fā)生率為5%～25%［2，10］，故功率分析計算時，為發(fā)現(xiàn)測量值與估計風險降低之間的顯著差異，取功率80%、α 水平0.05，計算得到每組至少需40 例患兒。 故本研究納入90 例患兒，采用隨機數(shù)字表法將其分為2 組，即新斯的明組（N 組）和舒更葡糖鈉組（S 組），每組各45 例，兩組患兒性別、年齡、體重及麻醉時間差異比較無統(tǒng)計學意義，詳見表1。 本研究經(jīng)湖南省兒童醫(yī)院倫理委員會批準（編號：HCHLL-2021-85）。 患兒父母均簽署知情同意書。

表1 新斯的明組和舒更葡糖鈉組腺樣體和（或）扁桃體切除術患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general profiles of children with adenoidectomy and／or tonsillectomy between neostigmine and sugammadex groups

二、分組與術前處理

由一位不參與該研究的麻醉護士準備舒更葡糖鈉或新斯的明注射液。 手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、患兒及家屬均不知道患兒分組情況。 患兒均采用相同手術方式，由3 名?？漆t(yī)生組成的同一手術組完成。 麻醉均由同一組2 名主治以上麻醉醫(yī)生實施。由1 名未參與該研究的麻醉醫(yī)生觀察和記錄患兒入麻醉恢復室（post anesthesia care unit，PACU）后的恢復情況及PACU內拔管后早期并發(fā)癥的發(fā)生情況?；純壕谑中g前一天入院，遵照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）指南要求禁食［9］；手術當天于外周靜脈穿刺部位外涂利多卡因乳膏30 min，開放靜脈通路，不予任何術前用藥。

三、麻醉及術后處理

患兒入手術室后，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（BP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PETCO2） 和體溫。 靜脈注射丙泊酚3 mg／kg 和舒芬太尼0.3 μg／kg，靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg／kg，在獲得足夠的NMB（TOF ＝0）后行氣管插管。 于麻醉誘導后用TOF-Watch SX（Schering Plough，Swords，Co.，Dublin，Ireland）加速肌力儀監(jiān)測拇收肌的神經(jīng)肌肉功能。 將一對電極通過左腕尺神經(jīng)線放置于距尺神經(jīng)2 ～3 cm 處，在左拇指上方放置換能器，此后每隔15 秒重復應用TOF 刺激1次，直至麻醉結束后達到TOF≥0.9。 術中兩組均靜脈泵注丙泊酚4 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2 ～0.3 μg·kg-1·min-1，吸入七氟醚維持麻醉。 根據(jù)麻醉深度監(jiān)測并調整七氟醚吸入濃度，使BIS 值維持在40 ～60。 術中兩組均輸注醋酸林格氏液10 mL·kg-1·h-1，維持BP 和HR 在基礎值的±30%，PETCO2在35 ～45 mmHg，體溫控制在36℃～38℃。

患兒手術結束后，于手術部位予利多卡因氣霧劑表面麻醉，停全麻藥，帶管送至PACU（轉運時間＜1 min）。 當TOF 的T2 再次出現(xiàn)時，N 組在10 秒內注射新斯的明（0.02 mg／kg）與阿托品（0.01 mg／kg）生理鹽水稀釋液5mL；S 組在10 秒內注射舒更葡糖鈉（2 mg／kg）生理鹽水稀釋液5 mL。

氣管導管拔除指征： ①面部表情和吞咽反射存在； ②能自發(fā)或在接受命令時睜開眼睛； ③呼吸節(jié)律規(guī)則，呼吸頻率15 ～40 次／分； ⑤自主呼吸能維持足夠的分鐘通氣量（潮氣量＞6 mL／kg）；⑥SpO2＞92%，PETCO2＜50 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）；⑦BP 和HR 的變化在基礎值的±30%。

患兒拔除氣管導管、麻醉恢復評分（Aldrete score）≥9 分后，連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，送回病房，無出血等并發(fā)癥者24 h 后出院。

四、觀察指標及定義

記錄患兒麻醉時間（麻醉誘導開始至停用全麻藥的時間）、NMB 恢復時間（靜脈注射NMBA 至TOF≥0.9 的時間）、拔管時間（停用全麻藥至拔除氣管導管的時間）和拔管后PACU 停留時間（氣管導管拔除至出PACU 的時間）。

觀察并記錄在PACU 拔管后早期呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括氣道梗阻、低氧血癥、喉痙攣和呼吸暫停。 相關定義： ①氣道梗阻：有呼吸運動，而沒有或僅有部分氣體吸入和呼出； ②低氧血癥：鼻導管吸入的氧流量為2 L／min 時，SpO2＜92%持續(xù)15秒； ③呼吸暫停：15 秒內無呼吸活動； ④喉痙攣：呼吸費力，有矛盾的胸部運動； ⑤支氣管痙攣：雙肺聽診可聞及哮鳴音。 觀察拔管后患兒在PACU 是否出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽和惡心／嘔吐等癥狀［10］。

五、統(tǒng)計學處理

結 果

一、兩組NMB 恢復時間、拔管時間及拔管后PACU 停留時間比較

90 例均順利完成研究。 患兒均手術順利，于24 h 后治愈出院。 N 組NMB 恢復時間為2 ～3. 5 min，平均（2. 8 ±0. 7）min；S 組NMB 恢復時間為1 ～2.5 min，平均（1.7 ±0.4）min。 S 組NMB 時間明顯短于N 組（P＜0.001）。 N 組拔管時間為21 ～40 min，平均（29.5 ±4.4）min；S 組拔管時間為11 ～28 min，平均（20.1 ±3.6）min，S 組拔管時間明顯短于N 組（P＜0.001）。 N 組拔管后PACU 停留時間為5 ～25 min，平均（9. 2 ±4. 0）min；S 組拔管后PACU 停留時間為3 ～10 min，平均（5.0 ±2.2）min，S 組拔管后PACU 停留時間明顯短于N 組（P＝0.01）。 詳見表2。

表2 新斯的明組和舒更葡糖鈉組腺樣體和（或）扁桃體切除術患兒麻醉時間、NMB 恢復時間、拔管時間及拔管后PACU 停留時間比較（±s）Table 2 Comparison of anesthesia time，NMB recovery time，extubation time and PACU residence time after extubation in neostigmine and sugammadex groups with or tonsillectomy（±s）

表2 新斯的明組和舒更葡糖鈉組腺樣體和（或）扁桃體切除術患兒麻醉時間、NMB 恢復時間、拔管時間及拔管后PACU 停留時間比較（±s）Table 2 Comparison of anesthesia time，NMB recovery time，extubation time and PACU residence time after extubation in neostigmine and sugammadex groups with or tonsillectomy（±s）

注 N 組：新斯的明組； S 組：舒更葡糖鈉組； NMB：神經(jīng)肌肉阻滯（neuromuscular block）； PACU：麻醉恢復室（post anesthesia care unit）

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二、拔管后早期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況

S 組有4 例（4／45，8.9%）于拔管早期出現(xiàn)氣道梗阻，7例（7／45，15.6%）出現(xiàn)低氧血癥，1例（1／45，2.2%）出現(xiàn)短暫性支氣管痙攣；N 組有10 例（10／45，22.2%）于拔管早期出現(xiàn)氣道梗阻（P＝0.03），16 例（16／45，35. 6%）出現(xiàn)低氧血癥（P＝0.04），5 例（5／45，11.1%）出現(xiàn)支氣管痙攣（P＝0.04）。 N 組和S 組拔管后出現(xiàn)呼吸暫停的人數(shù)分別為9 例（9／45，20%）和6 例（6／45，13.3%），出現(xiàn)喉痙攣人數(shù)分別為2 例（2／45，4. 4%）和1 例（1／45，2.2%），兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 N組和S 組發(fā)生上述拔管后早期呼吸道并發(fā)癥的總人數(shù)分別為29 例（29／45，64. 4%）和18 例（18／45，40%），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 兩組均經(jīng)托下頜、改側臥位、提高吸入氧濃度和短暫輔助通氣，上述癥狀消失，無一例再次氣管插管。 兩組拔管后持續(xù)性咳嗽和術后惡心嘔吐的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），均未予治療，癥狀自然消失，詳見表3。

表3 新斯的明組和舒更葡糖鈉組腺樣體和（或扁桃體）切除術患兒拔管后早期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況比較［例（%）］Table 3 Comparison of early respiratory complications after extubation in neostigmine and sugammadex groups with adenoidectomy and／or tonsillectomy［n（%）］

討 論

盡管羅庫溴銨在兒童中應用起效較成人快，臨床作用時效較成人短，但非去極化肌松藥的作用時間延長和殘余肌松在兒童中較為常見［12］。 目前國內多家醫(yī)院在臨床中應用了神經(jīng)肌肉監(jiān)測，但拔管時，殘余肌松導致患兒術后咳嗽、吞咽和深呼吸能力減弱而增加術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥仍較常見。 本研究中我們對每例患兒都進行了神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測，并分組使用了新斯的明和舒更葡糖鈉拮抗，兩組患兒術后出現(xiàn)氣道梗阻的發(fā)生率分別為22%和9%，低氧血癥的發(fā)生率為35%和16%。 降低術后早期呼吸道并發(fā)癥對于避免加重腺樣體扁桃體切除術患兒手術部位損傷十分有利［13］，故臨床上進行有效的肌松拮抗管理，以減少肌松殘留造成的相關風險是非常有必要的。

本研究中，靜脈注射舒更葡糖鈉后TOF 比值恢復到0.9 的時間為（1.7 ±0.4）min，明顯短于N 組，這與其他文獻報道接近［6，14-15］。 S 組平均拔管時間為20 min，明顯短于N 組。 拔管時間縮短和拔管后早期呼吸道并發(fā)癥減少也使得患兒在PACU 停留時間縮短。

本研究中舒更葡糖鈉和新斯的明應用劑量均為等效劑量［16］。 盡管新斯的明是目前臨床上最常使用的NMBA，但它不能對抗麻醉后深肌松狀態(tài)，即使是中等程度的神經(jīng)肌肉阻滯也很難對抗；且副作用多，包括骨骼肌收縮、心動過緩、支氣管痙攣、惡心和嘔吐［14，16-17］。 應用新斯的明可能會增加腺樣體扁桃體切除術患兒術后早期呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率，而舒更葡糖鈉在兒童是一種安全、有效和耐受性良好的藥物，其罕見不良反應包括心動過緩和過敏反應［6］。 本研究45 例應用舒更葡糖鈉的患兒無一例出現(xiàn)過敏反應或心動過緩（HR 下降≥基礎值的±30%）。

小兒腺樣體扁桃體切除術后最嚴重的呼吸道不良事件為氣道阻塞，其發(fā)生率文獻報道為5%～25%［2，10］。 有10%～30%的兒童還可能發(fā)生其他呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如低氧血癥、高碳酸血癥和短暫性呼吸暫停［3］。 本研究中，S 組拔管后發(fā)生氣道梗阻和低氧血癥的比例顯著低于N 組，呼吸暫停、喉痙攣、咳嗽和惡心嘔吐的發(fā)生率低于N 組，且低于其他研究報道的平均值［2-3］；這說明舒更葡糖鈉較新斯的明能更有效地降低腺樣體扁桃體切除術患兒術后早期呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率，這可能與舒更葡糖鈉縮短拔管時間和消除肌松殘余引起的術后躁動有關［18］。

促進術后康復的理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）最近受到越來越多的關注，使用短效麻醉劑是實現(xiàn)該理念的重要前提之一。 有研究表明，羅庫溴銨給藥后使用舒更葡糖鈉，可以縮短成人患者的麻醉恢復時間和住院時間，使其有資格被納入ERAS 的短效麻醉劑范圍［19］。 本研究結果顯示，在行腺樣體或扁桃體切除術兒童患者中，應用舒更葡糖鈉拮抗羅庫溴銨的肌松作用，不僅能縮短患兒術后拔管時間和拔管后PACU 停留時間，還能有效降低兒童拔管后恢復早期氣道梗阻、低氧血癥和支氣管痙攣的發(fā)生率，說明舒更葡糖鈉的應用同樣有助于在兒童圍術期實現(xiàn)ERAS 理念。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為杜真、向珍，論文調查設計為向珍、危思維，數(shù)據(jù)收集與分析為危思維、吳磊，論文結果撰寫為杜真，論文討論分析為屈雙權