李彥奇 康治林 戴毅 陳家翰 王鑫 王維山 史晨輝(通信作者)

823000 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科中心，新疆石河子

骨關(guān)節(jié)炎(OA)常見癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、活動加重、休息緩解與不活動時有僵硬感等，進(jìn)而導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量大幅度下降，膝骨關(guān)節(jié)炎最為常見[1]。隨著OA 不斷的進(jìn)展，股骨和脛骨之間的軟骨隨著時間的推移而不斷惡化，疼痛加重和功能不斷受限，膝關(guān)節(jié)會通過旋轉(zhuǎn)等姿勢補(bǔ)償關(guān)節(jié)上的受力方向從而減輕疼痛和維持膝關(guān)節(jié)功能，最終導(dǎo)致患者的步態(tài)發(fā)生改變。此外膝關(guān)節(jié)間隙變窄，脛骨和股骨接觸增加，進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和功能下降。對晚期OA 最徹底有效的治療方法是全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)，TKA 能起到緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的效果[2]。對比國外研究發(fā)現(xiàn)，患者接受手術(shù)程度較高，在關(guān)節(jié)損害并未達(dá)到最大值即完成手術(shù)治療，術(shù)后功能恢復(fù)良好，患者滿意度高[3]。反觀國內(nèi)臨床實(shí)踐中常遇到一些患者已有TKA 指征卻拒絕手術(shù)，直至無法忍受關(guān)節(jié)疼痛或生活功能明顯受限后勉強(qiáng)接受手術(shù)治療，此時患者年齡一般超過最佳手術(shù)時間，功能恢復(fù)時間長、效果差[4]。

資料與方法

選擇2019年9月-2020年10月石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附院骨科中心門診以及住院確診中、晚期OA 患者為研究對象，通過嚴(yán)格納入排除標(biāo)準(zhǔn)共發(fā)放370 份問卷，實(shí)際回收362 份，有效率97.84%，其中回答愿意60 份，回答不愿意或不知道302 份，經(jīng)計算樣本量符合10-EPV 原則。收集到的患者均存在不同程度膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形及屈伸功能受限，影響日常生活及工作。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①門診確診及住院確診的OA 患者；②符合K-L 3/4 期OA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；③具有TKA 手術(shù)指征；④患者表示知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型關(guān)節(jié)疾病者；②拒絕參與本次研究者；③非原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患者；④患有認(rèn)知能力障礙或不配合者；⑤同時參與其他研究項(xiàng)目者。

方法：問卷內(nèi)容包括受訪者的性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)，醫(yī)學(xué)資料包括OA分期、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS)、視覺模擬評分法(VAS)及生存質(zhì)量量表(SF-12)組成。發(fā)放問卷時詢問患者當(dāng)未來需要進(jìn)行或已經(jīng)需要進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時，患者是否愿意進(jìn)行手術(shù)，回答愿意為意愿組，回答不愿意或不知道為非意愿組。

觀察指標(biāo)：進(jìn)行基本構(gòu)成比比較、手術(shù)意愿的單因素比較及多因素回歸分析。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)分析系統(tǒng)，展開數(shù)據(jù)處理；計量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以是否有手術(shù)意愿為二分變量為因變量，其他因素為自變量，進(jìn)行Logistic 回歸模型分析；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

基本構(gòu)成比較：本次調(diào)查共收回370份提交問卷，排除信息缺失過多和未按要求填寫的問卷，其中有效問卷362份，有效率97.84%。見表1。

表1 基本構(gòu)成比較[n(%)]

兩組手術(shù)意愿的單因素比較：兩組患者性別、BMI 及既往史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；年齡、文化程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者VAS 評分、OA 分期、HSS 評分、SF-12 軀體健康(PCS)及SF-12 心理健康(MCS)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)意愿的單因素比較

Logistic 回歸分析：將年齡、文化程度、VAS 評分、OA 分期、HSS 評分、PCS 及SF-12 MCS 為自變量，是否存在手術(shù)意愿為因變量納入回歸模型得出，年齡、文化程度、VAS 評分(1～4 分、8～10 分)、OA分期、PCS 及MCS 均是影響手術(shù)意愿的獨(dú)立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 Logistic回歸分析

討 論

TKA 的出現(xiàn)，為OA 患者帶來了較高的長期存活率和更高的生活質(zhì)量[5]。本次研究對我院門診及住院部確診的362例患者進(jìn)行分析的結(jié)果中，兩組患者的平均年齡、文化程度的單因素顯示對手術(shù)意愿均存在統(tǒng)計學(xué)差異，意愿組年齡較非意愿組低、初中及以上文化程度比例明顯較高，性別、BMI、既往史在本次研究中對患者手術(shù)意愿的影響無統(tǒng)計學(xué)差異。進(jìn)一步采用回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、文化程度、VAS評分、OA分期、HSS評分、SF-12MCS、SF-12PCS均為獨(dú)立影響因素。研究中意愿組平均年齡為55.23歲，最小51歲，可能是相對年輕患者被認(rèn)為不需要手術(shù)，故實(shí)際臨床中該年齡段較少手術(shù)。意愿組受教育程度良好的患者居多，可能從更多的途徑了解TKA，更加能夠理解醫(yī)生的表達(dá)。

VAS 評分1～4 分和8～10 分、OA 分期、HSS 評分、SF～12 PCS 及SF～12 MCS 的單因素及多因素分析存在統(tǒng)計學(xué)差異，但VAS 評分在5～7 分時，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異?；颊遃AS 評分在1～4 分時，患者關(guān)節(jié)疼痛程度較低，如果僅僅是功能受限，患者可能仍可忍受，此時患者對手術(shù)治療抱有較高期望，存在手術(shù)意愿；VAS 評分在8～10分時，患者關(guān)節(jié)疼痛劇烈，外加關(guān)節(jié)功能受限，嚴(yán)重影響日常作息和工作，與經(jīng)保守治療無效或效果不理想有關(guān)，患者希望尋求一種更加有效的治療方法，因此對患者手術(shù)意愿存在影響；VAS 評分在5～7 分時，多因素回歸分析提示患者在此時可能對是否手術(shù)搖擺不定，因?yàn)镵OA 病情具有反復(fù)性、進(jìn)行性加重等特點(diǎn)，患者可能仍想尋求其他治療方法。

值得注意的是，患者的SF-12 MCS 評分在單因素和多因素分析均存在統(tǒng)計學(xué)差異，目前醫(yī)學(xué)模式由原先的生物醫(yī)學(xué)模式發(fā)展成如今的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，對患者的心理健康狀況較前有了足夠的重視，在本次的研究中，患者的心理健康狀況對手術(shù)意愿是存在影響的，精神狀況較好的患者，可能對未來生活態(tài)度更加積極有關(guān)，對膝關(guān)節(jié)活動度的要求更高，更愿意嘗試TKA，也更愿意及時前往醫(yī)院就診及治療，但是得分高的患者可能因?yàn)楦臃e極的治療從而導(dǎo)致阿片類藥物的長期使用和增加，從而導(dǎo)致一長串負(fù)面結(jié)果，包括長期服用阿片類藥物后決定接受TKA 治療的患者術(shù)后結(jié)果更差。

綜上所述，膝骨關(guān)節(jié)炎患者很可能隨著病情的發(fā)展需不斷評估和重新評價骨關(guān)節(jié)炎的治療方案，應(yīng)讓其了解所有治療方案的風(fēng)險和益處，因?yàn)椴幻鞔_的風(fēng)險和益處以及對手術(shù)和其結(jié)果的不知情很可能導(dǎo)致患者手術(shù)意愿降低，最終延遲手術(shù)。因此，就診醫(yī)生在面對不同需求的患者時，充分了解不同患者的醫(yī)療需求，適當(dāng)延長需手術(shù)患者的門診就診時長，為患者解答相關(guān)醫(yī)學(xué)知識或許有助于幫助患者及時行TKA 減輕患肢疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動度，甚至當(dāng)患者考慮接受TKA 時有機(jī)會向患者提供關(guān)于手術(shù)風(fēng)險和益處的教育，提高患者手術(shù)意愿。