李長(zhǎng)慶 孟巖 朱孔金

276600 莒南縣人民醫(yī)院影像科，山東臨沂

下腰痛(LBP)具有較高的患病率，相關(guān)病因主要包括椎間盤(pán)退變(IVDD)和Modic 改變，除以上兩種病因外還有椎體旁肌肉脂肪浸潤(rùn)、韌帶松弛及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[1]。隨著影像設(shè)備的更新及臨床醫(yī)生對(duì)于腰椎MRI檢查認(rèn)可度的增加，腰椎MRI檢查已作為下腰痛最常用的影像學(xué)檢查。本研究對(duì)慢性病下腰痛患者腰椎MRI 檢查中Modic 改變累及范圍進(jìn)行分型，評(píng)價(jià)累及范圍分型與椎間盤(pán)退變之間的相關(guān)性。

資料與方法

回顧性分析2019年1月-2021年1月莒南縣人民醫(yī)院收治的具有腰椎Modic改變的慢性病持續(xù)性下腰痛患者的腰椎MRI檢查資料，選取具有腰椎Modic改變的患者192例，年齡22～50歲，平均(35.21±5.30)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜50 歲；②所有患者均行MRI 檢查，存在Modic 改變；③持續(xù)下腰痛≥12 周；④無(wú)下肢神經(jīng)根性疼痛，無(wú)腰背部皮下筋膜炎，無(wú)腰椎小關(guān)節(jié)退行性改變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在既往脊柱手術(shù)史、外傷或脊柱感染及慢性病炎癥；②存在脊柱側(cè)凸、脊柱后凸、椎管狹窄、腰椎滑脫、脊柱峽部裂、腰椎骶化及骶椎腰化；③合并神經(jīng)或精神疾病、風(fēng)濕或內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤；④妊娠期婦女。

方法：納入研究的患者均在我院進(jìn)行過(guò)腰椎MRI檢查(西門(mén)子Magnetom Avanto 1.5T 掃描儀)。掃描層面從T10椎至尾椎水平，包括L1-骶椎體及附件。所有腰椎MRI 檢查均包括一個(gè)定位序列、矢狀位T1、矢狀位T2、矢狀位T2(脂肪抑脂)及橫斷位T2序列。矢狀位T2WI 序列采用以下參數(shù)：5 mm 層厚，1 mm層間距，視野(FOV)18 cm×25 cm。脂肪抑制圖像在T2序列上進(jìn)行。T1WI 序列橫軸位掃描參數(shù)：層厚0.4 mm，層間距0.4 mm，F(xiàn)OV 為21 cm×21 cm，重復(fù)時(shí)間(TR)為547 ms，回波時(shí)間(TE)為7.8 ms。

觀察指標(biāo)：圖像分析由2 名放射科MRI 診斷醫(yī)師獨(dú)立分析并記錄患者腰椎MRI 影像資料。腰椎椎間盤(pán)退變從L1～L2到L5～S1椎間盤(pán)采用Pfirrmann 分級(jí)系統(tǒng)在T2加權(quán)矢狀位MRI 圖像上進(jìn)行評(píng)估。Pfirrmann 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，椎間盤(pán)為均勻高信號(hào)；Ⅱ級(jí)，椎間盤(pán)信號(hào)非均質(zhì)伴或不伴水平低信號(hào)帶；Ⅲ級(jí)，椎間盤(pán)呈不均勻灰信號(hào)，髓核和纖維環(huán)分界不清，高度正?；蜉p度降低；Ⅳ級(jí)，椎間盤(pán)為不均勻灰信號(hào)或黑信號(hào)，髓核和纖維環(huán)分界消失，高度正?；蜉p度降低；Ⅴ級(jí)，椎間盤(pán)為不均勻黑信號(hào)，髓核和纖維環(huán)分界消失，椎間盤(pán)塌陷。將PfirrmannⅠ、Ⅱ和Ⅲ級(jí)定義為輕度至中度椎間盤(pán)退變，PfirrmannⅣ和Ⅴ級(jí)定義為重度椎間盤(pán)退變。

腰椎終板從L1～L2到L5～S1椎間盤(pán)水平采用T1和T2加權(quán)矢狀位腰椎MRI 的Modic 分類(lèi)進(jìn)行評(píng)估。椎體Modic 改變分為3 型：Ⅰ型(T1 加權(quán)圖像呈低信號(hào)，T2加權(quán)圖像上呈高信號(hào))、Ⅱ型(T1和T2加權(quán)圖像上信號(hào)呈高信號(hào))、Ⅲ型(T1和T2加權(quán)圖像上為低信號(hào))。所有患者的Modic 改變根據(jù)累及范圍分為A 型(累及終板≤1/3)、B 型(累及終板＞1/3，≤2/3)、C 型(累及終板＞2/3)[2]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)，展開(kāi)數(shù)據(jù)處理；計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；比較腰椎Modic改變與相鄰椎間盤(pán)Pfirrmann評(píng)分相關(guān)性采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

Modic 改變分布模式與椎間盤(pán)退變發(fā)生相關(guān)性：本研究192 例患者中共有960 個(gè)椎間盤(pán)，278 個(gè)椎間盤(pán)鄰近終板出現(xiàn)Modic 改變，20%(n=56)為Modic Ⅰ型，77%(n=214)為Modic Ⅱ型，3%(n=8)為Modic Ⅲ型，其中Modic Ⅱ型相鄰椎間盤(pán)為重度退變的占77%(n=216)。腰椎Modic 改變更常見(jiàn)于L4～5、L5～S1椎間盤(pán)鄰近終板70%(n=194)。椎間盤(pán)退變根據(jù)Pfirrmann 評(píng)分后劃分為輕中度椎間盤(pán)退變的100例，重度椎間盤(pán)退變的178 例。Modic 改變?cè)诓煌甸g盤(pán)退變等級(jí)間發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。腰椎Modic 改變根據(jù)累及范圍分類(lèi)：A 型33%(n=92)，輕中度椎間盤(pán)退變61 例，重度椎間盤(pán)退變31 例；B 型19%(n=54)，輕中度椎間盤(pán)退變12 例，重度椎間盤(pán)退變42 例；C 型48%(n=132)，輕中度椎間盤(pán)退變25 例，重度椎間盤(pán)退變107 例，Modic 改變累及范圍類(lèi)型與椎間盤(pán)退變等級(jí)呈正相關(guān)(P＜0.05)。

討 論

下腰痛具有較高的患病率，多數(shù)人的腰痛發(fā)作都呈自限性。腰痛時(shí)間＞4 周，由急性期發(fā)展為亞急性腰痛(持續(xù)4～12 周)，并可能會(huì)繼續(xù)發(fā)展為慢性病腰痛(持續(xù)≥12 周)。下腰痛的主要病因包括非特異性腰痛、嚴(yán)重全身疾病(脊髓或馬尾壓迫、轉(zhuǎn)移癌、硬膜外膿腫及脊柱骨髓炎等)、不太嚴(yán)重的特定病因(椎體壓縮性骨折、神經(jīng)根病、椎管狹窄等)、其他病因(強(qiáng)制性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎及心理痛苦等)。腰椎退變相關(guān)的下腰痛病因主要包括椎間盤(pán)退變和Modic 改變，其他可能的病因還有椎體旁肌肉脂肪浸潤(rùn)、纖維環(huán)裂、Schmorl 結(jié)節(jié)、韌帶松弛及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等[3]。

腰痛的臨床評(píng)估包括病史采集和體格檢查，根據(jù)體征或癥狀來(lái)判斷是否需要立即行影像學(xué)檢查和其他評(píng)估。大多數(shù)急性腰痛(＜4 周)患者的初始評(píng)估都無(wú)須實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，這是由于在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者大多存在非特異性疼痛，而無(wú)其他癥狀，并且會(huì)迅速改善。評(píng)估下腰痛的主要成像方式為脊柱MRI、CT 和X 線平片，對(duì)于大部分需要高級(jí)影像學(xué)檢查的腰痛患者，腰椎MRI平掃通常是最佳的初始檢查，其能提供橫斷面和矢狀面圖像，顯示椎體、椎間盤(pán)、韌帶、神經(jīng)根、硬膜外脂肪組織、背部肌肉軟組織以及椎管的形狀和大小等信息。MRI 檢測(cè)脊柱感染和惡性腫瘤的敏感性和特異性都優(yōu)于X 線平片。疑似癌癥、感染或免疫抑制的患者應(yīng)接受平掃和靜脈對(duì)比增強(qiáng)MRI，以評(píng)估潛在的感染或腫塊。釓增強(qiáng)還能區(qū)分出既往腰背部手術(shù)的瘢痕與椎間盤(pán)。如果患者需要高級(jí)成像但無(wú)法接受MRI，通常會(huì)行腰椎CT 平掃。Tc-99 m 骨掃描和脊髓造影均不適用于腰痛患者的初始評(píng)估。需要X 線平片檢查時(shí)，通常拍攝腰椎前后位和側(cè)位片即可。斜位片和點(diǎn)片會(huì)顯著增加輻射劑量，但基本無(wú)法提供額外的診斷信息。屈伸位可能有助于判斷脊柱不穩(wěn)。本研究對(duì)椎間盤(pán)退變和脊椎Modic 改變的評(píng)價(jià)均基于腰椎MRI 檢查。關(guān)于Modic 改變，國(guó)內(nèi)外學(xué)者主要研究Modic 改變分型與椎間盤(pán)退變的關(guān)系[4]。本文對(duì)Modic改變累及范圍與椎間盤(pán)退變相關(guān)性進(jìn)行研究。

椎體終板是椎間盤(pán)和椎體交界處的一種薄而多孔的透明軟骨結(jié)構(gòu)，與腰痛、椎間盤(pán)退變和椎體骨折兩種常見(jiàn)原因的病因有關(guān)。椎體終板介導(dǎo)椎間盤(pán)和椎體椎體之間的液體運(yùn)輸和載荷轉(zhuǎn)移，從而在脊柱中發(fā)揮重要的結(jié)構(gòu)和生化作用。Modic 改變也稱為終板退行性改變，Modic 改變見(jiàn)于6%～10%的無(wú)癥狀成人，也常見(jiàn)于腰痛患者，后者的各類(lèi)Modic 改變總體發(fā)生率為20%～40%。其發(fā)生率隨年齡而增加，可能與椎間盤(pán)退行性變有關(guān)。早在1988年，Modic M 等[5]將Modic 改變定義為脊椎終板和鄰近骨髓在脊柱MRI 上特定的信號(hào)變化，并根據(jù)MRI 上的信號(hào)特點(diǎn)將其分為3 種類(lèi)型。Modic 改變的每種類(lèi)型都有相應(yīng)的組織病理學(xué)：Ⅰ型Modic 表示脊椎終板破壞及終板下骨髓肉芽長(zhǎng)入、血管增生，T1WI 序列呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)；Ⅱ型對(duì)應(yīng)于脊椎終板和鄰近骨髓中的脂肪變性，T1WI 及T2WI 序列均呈高信號(hào)；Ⅲ型描述了軟骨下硬化，T1WI 及T2WI 序列均呈低信號(hào)。他們認(rèn)為ModicⅠ的改變與腰椎間盤(pán)退行性疾病的炎癥階段相對(duì)應(yīng)，且退行性疾病的退行性過(guò)程是持續(xù)的，ModicⅡ代表腰椎間盤(pán)退行性疾病的脂肪變性過(guò)程，ModicⅢ代表腰椎間盤(pán)退行性疾病的硬化過(guò)程。在本研究中椎體終板Modic 改變最常見(jiàn)的類(lèi)型是Ⅱ型(n=216，77%)，其次是Ⅰ型(n=55，20%)，Ⅲ型(n=7，3%)最少見(jiàn)，并且Ⅱ型更常見(jiàn)于L4～5、L5～S1椎間盤(pán)鄰近終板70%(n=194)，這與以往學(xué)者報(bào)告存在一致性[6]。Modic 改變更常見(jiàn)于較低的腰椎水平鄰近終板的原因是，較低的腰椎水平比上腰椎承受更高的機(jī)械負(fù)荷，并且在這些水平下脊柱退變的發(fā)現(xiàn)更為常見(jiàn)。

下腰痛的治療主要包括非藥物治療和藥物治療。非藥物治療包括一般治療方法、活動(dòng)與理療、心理干預(yù)、教育和聯(lián)合干預(yù)。對(duì)于下腰痛患者一般建議首先進(jìn)行非藥物治療，并優(yōu)選主動(dòng)干預(yù)。治療措施包括運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知行為治療、打太極拳、瑜伽、其他放松技巧以及多學(xué)科康復(fù)。腰痛患者常使用藥物治療，推薦對(duì)大多數(shù)需要藥物治療的亞急性或慢性病腰痛患者使用非甾體抗炎藥。對(duì)于亞急性或慢性病腰痛的急性惡化，建議短療程使用非甾體抗炎藥。對(duì)于對(duì)初始藥物治療無(wú)效的亞急性腰痛，建議加用短療程非苯二氮類(lèi)肌肉松弛藥。

由于本研究是一項(xiàng)回顧性研究，因此納入患者沒(méi)有關(guān)于體重指數(shù)、職業(yè)、吸煙狀況和日?；顒?dòng)的數(shù)據(jù)。本研究樣本來(lái)自單中心2年的數(shù)據(jù)，需要擴(kuò)大樣本量以解決研究結(jié)果存在局限性問(wèn)題。另外，本研究尚未對(duì)病例進(jìn)行隨訪研究，無(wú)法評(píng)價(jià)Modic 改變與椎間盤(pán)退變演變之間的相關(guān)性。盡管在下腰痛患者中脊柱MRI 成像能發(fā)現(xiàn)一些異常征象，但無(wú)腰痛成人的影像學(xué)檢查也常會(huì)發(fā)現(xiàn)異常，因此很難確定哪些影像學(xué)表現(xiàn)具有臨床意義。此外，影像學(xué)結(jié)果即使與臨床表現(xiàn)一致，也不一定與臨床嚴(yán)重程度和結(jié)局吻合，臨床改善可能與影像學(xué)異常消退無(wú)關(guān)。

綜上所述，就目前的研究結(jié)果表明，Modic 改變累及范圍類(lèi)型與椎間盤(pán)退行性變密切相關(guān)。在日常影像診斷工作中，對(duì)于下腰痛患者的腰椎MRI 檢查要重視終板和椎間盤(pán)改變的觀察，給予下腰痛患者腰椎MRI檢查全面、細(xì)致的評(píng)價(jià)。