王 壤 林勝男 高洛漯

（河南省漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院，河南漯河 462000）

剖宮產(chǎn)屬于臨床重要分娩方式，對于解決難產(chǎn)及產(chǎn)科并發(fā)癥有著重要作用，可有效挽救產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生命[1]。產(chǎn)婦在分娩時由于緊張、焦慮等不良情緒，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)較為明顯，影響患者鎮(zhèn)痛效果，從而影響手術(shù)進(jìn)程與妊娠結(jié)局。羅哌卡因?qū)儆诎被０奉惥植柯樽硭帲梢种粕窠?jīng)沖動傳導(dǎo)，起到麻醉與鎮(zhèn)痛效果[2]。舒芬太尼屬于苯哌啶衍生物，可通過作用于μ阿片受體，從而起到鎮(zhèn)痛效果[3]。羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼可有效保留兩種藥物優(yōu)勢，但臨床對于舒芬太尼劑量尚有爭議。鑒于此，本研究觀察羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼不同劑量硬膜外麻醉在足月初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果，旨在指導(dǎo)未來剖宮產(chǎn)的麻醉方式，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2019年7月至2020年7月我院收治的126例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，按隨機(jī)對照原則分為三組，各42例。低劑量組年齡21～32歲，平均（26.40±1.75）歲；孕周37～41周，平均（39.00±0.57）周。中劑量組年齡22～31歲，平均（26.20±1.67）歲；孕周38～41周，平均（39.30±0.64）周。中劑量組年齡21～31歲，平均（26.40±1.68）歲；孕周38～41周，平均（39.50±0.48）周。三組一般資料比較有可比性（P＞0.05）?；颊咭押炇鹬橥鈺?。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月初產(chǎn)婦；②符合剖宮產(chǎn)指征；③胎兒正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有鎮(zhèn)痛藥依賴史；②妊娠合并高血壓、糖尿?。虎蹖β樽硭幬镞^敏。

1.3 方法：待產(chǎn)婦入室后，取左側(cè)臥位，麻醉穿刺點(diǎn)選取患者腰椎3～4間隙，硬膜外腔定位，用穿刺針將25G一次性使用腰麻針?biāo)腿牖颊咧刖W(wǎng)膜下腔，待腦髓液流出后，將麻醉藥物注入。低劑量組給予0.2μg/mL枸櫞酸舒芬太尼注射液2.5μg復(fù)合0.1%鹽酸羅哌卡因注射液1.5mL；中劑量組、高劑量組分別給予0.4μg/mL枸櫞酸舒芬太尼注射液5μg、0.6μg/mL枸櫞酸舒芬太尼注射液7.5μg復(fù)合0.1%羅哌卡因1.5mL。在注射完畢后，拔除腰穿針，留置4cm硬膜外導(dǎo)管。

1.4 評價指標(biāo)：血流動力學(xué)：用HM 81-01血流動力學(xué)分析儀于患者麻醉前、切皮時、給藥15min、術(shù)畢時檢測患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：運(yùn)用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析，三組間多時點(diǎn)比較采用重復(fù)度量方差分析檢驗(yàn)；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

切皮時、三組患者SBP、DBP較麻醉前降低，HR較麻醉前升高，給藥15min三組SBP、DBP、HR均較切皮時降低，但在術(shù)畢時三組SBP、DBP、HR較給藥15min升高，且中劑量組切皮時、給藥15min、手術(shù)結(jié)束時的SBP、DBP高于低劑量組、高劑量組，HR低于低劑量組、高劑量組，三組組間、時點(diǎn)、組間時點(diǎn)交互比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 三組血流動力學(xué)比較（±s）

表1 三組血流動力學(xué)比較（±s）

時間 組別 SBP/mmHg DBP/mmHg HR/（次·min-1）低劑量組（n=42） 麻醉前 114.20±7.27 67.58±8.25 77.62±5.42切皮時 105.75±6.62 63.22±7.37 81.76±4.62給藥15min 102.62±6.54 55.38±6.34 79.18±4.09術(shù)畢時 108.52±6.46 59.43±8.84 83.26±6.65中劑量組（n=42） 麻醉前 115.20±7.76 68.62±7.49 75.62±5.08切皮時 112.15±5.27 67.18±5.75 78.52±5.08給藥15min 108.42±7.32 63.05±5.26 76.15±6.15術(shù)畢時 112.62±9.74 67.85±7.25 78.15±7.64高劑量組（n=42） 麻醉前 113.52±7.85 70.08±5.15 76.37±7.17切皮時 105.15±6.94 63.62±5.62 81.28±6.69給藥15min 102.23±5.77 57.18±8.14 80.75±5.24術(shù)畢時 106.25±5.49 52.11±6.03 84.55±6.36 F組間P組值間 - 15.748（P＜0.001） 7.855（P＜0.001） 8.362（P＜0.001）F時點(diǎn)P時點(diǎn)值 - 24.527（P＜0.001） 19.624（P＜0.001） 20.224（P＜0.001）F時點(diǎn)·組間值P時點(diǎn)·組間值 - 18.416（P＜0.001） 11.275（P＜0.001） 14.196（P＜0.001）

3 討論

隨著孕周增加產(chǎn)婦并發(fā)癥風(fēng)險也隨之增加，同時心血管調(diào)節(jié)能力降低，因此部分患者選擇剖宮產(chǎn)，以保證母嬰安全[4]。目前臨床對剖宮產(chǎn)患者多采取硬膜外麻醉，常用麻醉藥中，羅哌卡因小劑量可產(chǎn)生感覺阻滯并保留運(yùn)動能力，應(yīng)用性較好，但通常有起效慢的缺點(diǎn)，可能延長手術(shù)時間[5]。舒芬太尼屬于強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，可通過與阿片受體相結(jié)合，從而起到鎮(zhèn)痛效果[6]。臨床多采取羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼，但對于舒芬太尼劑量仍有一定爭議。

本研究顯示，切皮時三組患者SBP、DBP較麻醉前降低，HR較麻醉前升高，給藥15min三組SBP、DBP、HR均較切皮時降低，在術(shù)畢時三組SBP、DBP、HR較給藥15min升高，同時中劑量組SBP、DBP、HR波動幅度較小，表明中劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因有利于患者穩(wěn)定血流動力學(xué)，改善患者應(yīng)激反應(yīng)。羅哌卡因是一種純左旋式異構(gòu)體，麻醉范圍擴(kuò)散范圍廣、作用時間長，可通過阻斷Na+流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)，從而對沿神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性阻滯，起到麻醉鎮(zhèn)痛作用[7]。同時羅哌卡因可通過芳香羥基化的作用進(jìn)行充分代謝，并通過尿液排出體外，利于患者術(shù)后蘇醒[8]。而舒芬太尼屬于苯哌啶衍生物，在鞘內(nèi)注射后可與脊髓節(jié)段μ受體相結(jié)合，產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果[9]。舒芬太尼具有高溶脂性，更容易通過血腦屏障，同時與阿片受體親和力較強(qiáng)，因此起效較快，鎮(zhèn)痛效果較好[10]。同時舒芬太尼具有起效快、持續(xù)時間短的特點(diǎn)，可快速從患者腦組織等擴(kuò)展至脂肪組織，同時可通過肝臟與小腸代謝，約80%可在24h內(nèi)排出體外。舒芬太尼劑量過低可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不足，當(dāng)過量時亦可導(dǎo)致呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，而采取0.4μg/mL舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因既可保證麻醉效果，亦有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，0.1%羅哌卡因復(fù)合0.4μg/mL舒芬太尼對于剖宮產(chǎn)患者血流動力學(xué)影響較小，感覺阻滯起效快，且不會明顯增加運(yùn)動阻滯時間，利于患者術(shù)后恢復(fù)。