黃嚴(yán)

臨床資料

患者楊某某，女，19歲，晚孕。主訴“全身泛發(fā)紅斑無明顯痛癢2年余，出現(xiàn)結(jié)節(jié)6月余?！庇?017年底確診為“麻風(fēng)病”，筆者為其主管醫(yī)生。

體格檢查：體溫、脈搏、血壓、發(fā)育均正常，營養(yǎng)稍差，慢性病容，心肺功能正常，產(chǎn)檢未見明顯異常，宮底約處臍上2橫指，符合孕32W+。

皮膚科檢查：面部見多處浸潤性紅斑，全身泛發(fā)紅斑、斑塊，四肢見結(jié)節(jié)、水皰，背部皮損有丘疹，雙下肢皮膚干燥。左手畸形，功能障礙，左尺神經(jīng)和左腓總神經(jīng)有明顯腫大和壓痛，輕度左垂足。見四肢散發(fā)皮下結(jié)節(jié)，有明顯捏痛，訴偶有膝關(guān)節(jié)痛，曾有更多小結(jié)節(jié)，近期自行消退一些。

實驗室檢查：①血常規(guī)WBC7.05，RBC3.83，Hb94g/l，PLT300;②肝功能、尿常規(guī)、心電圖、血HIV、TRUST、TPPA均未見異常;③組織液查抗酸桿菌：常規(guī)部位加皮損共8處，全部陽性，細(xì)菌指數(shù)BI等于4.5。④病理診斷：抗酸染色強陽性，符合瘤型麻風(fēng)診斷。⑤氨苯酚（DDS）易感基因HLA-B*1301陽性。

診斷：①LL型麻風(fēng)病，②混合型麻風(fēng)反應(yīng)，③晚孕伴輕度貧血癥。

治療

經(jīng)過皮膚科、婦產(chǎn)科、傳染病科等專家的會診，在知情同意的前提下，在盡量保證繼續(xù)妊娠的要求下開展治療。

2018年1月14日至1月25日治療方案：強的松片20mg，bid;利福平（下稱RFP）600毫克頓服沖擊治療;克拉霉素0.25克，bid;外用紅霉素軟膏。

1月25日，患者足月順產(chǎn)1名健康男嬰，產(chǎn)后母嬰隔離無接觸。

1月26日至3月1日治療方案：強的松片20mg， bid;RFP 600mg頓服再沖擊治療1次;B663（氯苯吩嗪片）頓服300mg，以后改為50mg，qd;克拉霉素0.25g，bid;繼續(xù)外用紅霉素軟膏。

2018年3月2日至2019年6月治療方案是：強的松片20mg，bid，后規(guī)范減量;每月RFP 600毫克頓服1次;B663頓服300毫克，50毫克每天;停用克拉霉素，改服左氧氟沙星0.2g，bid（共6個月）;外用紅霉素等抗生素軟膏。效果

患者于2018年1月14日開始服藥治療后，全身結(jié)節(jié)逐漸變小或消失，全身紅斑無擴大，浸潤程度稍減輕，除正常的孕期不適外，無特殊不適。

治療11天后，患者順產(chǎn)1名健康的男嬰。產(chǎn)后調(diào)整治療方案，治療1個半月后，細(xì)菌指數(shù)BI已降到3.5。之后病情逐漸好轉(zhuǎn)，于2020年初判愈。該患者所生小孩出生后，一直未見麻風(fēng)病感染跡象。

討論

麻風(fēng)病是一種古老的疾病，是由麻風(fēng)桿菌感染引起的傳染病。此次研究病例是一名孕婦，其感染麻風(fēng)且存在混合型麻風(fēng)反應(yīng)，孕期存在貧血癥，身體狀況與精神狀態(tài)欠佳，但要求保胎治療。治療難度主要有三大方面：①參考病例少。麻風(fēng)病已經(jīng)是罕見病，孕婦感染麻風(fēng)病的病例極少，沒有針對孕婦感染麻風(fēng)的公認(rèn)現(xiàn)成治療方案。②不可用治療麻風(fēng)的經(jīng)典藥物—DDS?；颊邽樵袐D，原則上分娩前不可用DDS，患者伴有貧血，不宜用DDS，更重要的是，患者經(jīng)檢測后，DDS易感基因HLA-B*1301陽性，治療指南不允許該類患者使用DDS。③ 必須治療，但免疫功能紊亂，而且要盡量減少對胎兒的影響。孕婦孕期體內(nèi)激素代謝波動大，免疫功能低下且容易紊亂，而發(fā)生混合型反應(yīng)是指同時存在I型和II型麻風(fēng)反應(yīng)的癥狀，系由細(xì)胞免疫反應(yīng)和體液反應(yīng)同時參與的一種混合型反應(yīng)，也是病人免疫功能紊亂的體現(xiàn)，這將增加治療難度。

目前，臨床對麻風(fēng)病的治療，主要是針對麻風(fēng)桿菌選擇治療藥物，例如氨苯砜（DDS）、B663、RFP、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類抗生素等，臨床對麻風(fēng)反應(yīng)的治療，主要是糖皮質(zhì)激素（強的松等）、雷公藤、沙利度胺（商品名：反映亭，孕婦禁用）等。

DDS通過抑制麻風(fēng)桿菌的二氫葉酸合成酶，影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，清除體內(nèi)病菌和炎癥因子，但會干擾葉酸的合成，而葉酸是孕中后期胎兒生長所需的營養(yǎng)物質(zhì)。而篩查氨苯砜易感基因陽性的患者，如果服用氨苯砜，會誘發(fā)嚴(yán)重的藥物性過敏反應(yīng)——DDS綜合征，嚴(yán)重者會危及生命。因此，妊娠和氨苯砜易感基因陽性不可服用氨苯砜，容易加重病情，造成流產(chǎn)。B663主要治療對DDS耐藥的麻風(fēng)桿菌感染，該藥物是一種亞氨基酚嗪染料，通過結(jié)合麻風(fēng)分歧桿菌的DNA，抑制DNA轉(zhuǎn)錄，發(fā)揮抑菌作用，高效發(fā)揮抗炎效果，改善麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑。RFP是從利福霉素B獲取的半合成廣譜抗生素，可以抑制細(xì)菌核糖核苷酸合成與轉(zhuǎn)錄，阻止麻風(fēng)桿菌DNA與蛋白質(zhì)合成，是最有效的抗麻風(fēng)桿菌藥物，而且安全性高、耐藥性較低，同時RFP是麻風(fēng)病預(yù)防性治療的藥物。但RFP對孕婦來說屬于C類用藥，孕婦不可輕易使用?？死顾厥谴蟓h(huán)內(nèi)酯類抗生素，通過抑制細(xì)胞核蛋白50S亞基的結(jié)合，可以阻止蛋白質(zhì)合成，進而發(fā)揮抗菌作用，對麻風(fēng)桿菌也具有顯著殺菌作用。左氧氟沙星可以抑制麻風(fēng)桿菌DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ與螺旋酶的活性，影響其DNA形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能，阻止麻風(fēng)桿菌的繁殖。

麻風(fēng)分歧桿菌對周圍神經(jīng)具有親和性，直接損傷自主神經(jīng)纖維，引起感覺神經(jīng)受累而導(dǎo)致肢體組織畸形、感染，提高傷殘率，而本病例皮膚和周圍神經(jīng)病變癥狀較嚴(yán)重，故采用糖皮質(zhì)激素藥物，調(diào)節(jié)機體免疫功能和代謝。強的松片具有較強的抗炎、抗過敏、修復(fù)受損神經(jīng)的作用，副作用少，配合大量抗菌藥物使用，可以起到降低毛細(xì)血管壁與細(xì)胞膜通透性的作用，減少炎性因子滲出，抑制毒性物質(zhì)的生成與釋放，減輕麻風(fēng)病引起的免疫應(yīng)答反應(yīng)，進而阻止麻風(fēng)分歧桿菌對皮膚和周圍神經(jīng)的損害。

采用RFP沖擊治療和中等量糖皮質(zhì)激素治療，同時應(yīng)用克拉霉素治療該病例。通過治療，有效緩解本病例的癥狀，控制病情發(fā)展，使其順利產(chǎn)下胎兒。分娩后，立即給予本病例加服B663，再改用氧氟沙星替代換克拉霉素，更好的控制了病情。其原因為，B663是麻風(fēng)病標(biāo)準(zhǔn)治療方案的必備藥物，但也存在一定的不良反應(yīng)，例如食欲減退、腹痛、惡心、腹瀉等胃腸道癥狀，屬于孕婦禁用，只能產(chǎn)后使用。由于克拉霉素抗菌活性較低，且略低于左氧氟沙星，長期用藥可能產(chǎn)生耐藥性，因此采用左氧氟沙星替代克拉霉素。左氧氟沙星可以阻止麻風(fēng)桿菌的繁殖，使麻風(fēng)桿菌失活，整體上提高治療效果。因左氧氟沙星類會干擾胎兒的骨骼發(fā)育，屬于孕婦禁用，故改為產(chǎn)后使用。

總之，該病例能取得良好的療效，說明采用RFP、中等量糖皮質(zhì)激素、克拉霉素等藥物治療晚孕的麻風(fēng)病人——包括合并麻風(fēng)反應(yīng)，分娩后加用B663，改用左氧氟沙星替換克拉霉素。以上治療方案具有可行性與安全性。

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