孫文才

近年來因?yàn)槲覈鞣N慢性疾病如高血壓、糖尿病、高尿酸血癥等明顯增多，也導(dǎo)致我國慢性腎臟病患者明顯增加。各項(xiàng)調(diào)查顯示心腦血管疾病任然是終末期腎臟病患者常見病且病死率最高的并發(fā)癥[1]。慢性腎臟病患者心血管疾病發(fā)病由于機(jī)制的復(fù)雜性及臨床藥物的難以選擇性，仍有較高的病死率。對(duì)于慢性腎臟病患者突發(fā)急性冠脈綜合征行保守治療及甚至介入治療，死亡率明顯下降，但后期仍存在心功能衰竭、心肌缺血再發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)。我們對(duì)我院近年來慢性腎臟病合并急性冠脈綜合征患者進(jìn)行觀察，其常見證型為痰瘀互結(jié)，故在行西醫(yī)保守治療時(shí)應(yīng)用栝樓薤白半夏湯加減治療急性冠脈綜合征，療效較好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2017年1月-2020年10月本醫(yī)院收治的66例慢性腎臟病并發(fā)急性冠脈綜合征患者，據(jù)臨床癥狀、心電圖變化及心肌酶譜結(jié)果，明確診斷急性冠脈綜合征。①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者的診斷，西醫(yī)符合美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)制定的急性冠脈綜合征的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；中醫(yī)符合《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[3]中胸痹的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～90歲；同意參加本次研究，并簽署相關(guān)知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)；合并嚴(yán)重肝功能異常；合并嚴(yán)重消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)以及自身免疫性疾病、惡性腫瘤等；對(duì)本研究藥物過敏。③將66例患者的ID號(hào)隨機(jī)分成兩組，其中對(duì)照組33例患者，男性19例，女性14例；年齡50～83歲，平均年齡（51.8±0.2）歲。研究組33例患者，男性18例，女性15例，年齡51～85歲，平均年齡（51.8±0.2）歲。兩組患者性別（χ2=1.308，P=0.727）、年齡（t=0.234，P=0.892）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原發(fā)病分布：慢性腎小球腎炎（對(duì)照組23例、研究組18例）、糖尿病腎病（對(duì)照組5例、研究組6例）、高血壓腎?。▽?duì)照組2例、研究組4例）、其他腎病兩組各4例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.062，P=0.084），具有可比性。

1.2 方法 ①對(duì)照組：患者入院時(shí)根據(jù)其病況進(jìn)行臥床休息、吸氧（濃度為2～3 L/min）、抗凝（皮下注射低分子肝素4000～5000 u/d）、調(diào)脂（晚上口服阿托伐他汀20～40 mg/d）等常規(guī)治療。②研究組患者在對(duì)照組常規(guī)西醫(yī)治療措施基礎(chǔ)上應(yīng)用栝樓薤白半夏湯加減治療，組方：栝樓15 g，薤白10 g，桂枝5 g，法半夏10 g；陳皮10 g，丹參30 g，紅花10 g，枳殼10 g，甘草5 g。以上藥方為1日劑量，通過水煎得200 mL藥汁，早晚服用，每次100 mL。15天為一個(gè)療程。

1.3 評(píng)估指標(biāo) ①1個(gè)療程結(jié)束后，患者進(jìn)行療效評(píng)估。本次療效評(píng)估參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[4]將其分為顯效、有效、無效三個(gè)級(jí)別。其中顯效標(biāo)準(zhǔn)：患者不適癥狀及體征消失，心功能提高2級(jí)以上；有效標(biāo)準(zhǔn)：患者癥狀和體征有所改善，心功能提高1～2級(jí)；無效標(biāo)準(zhǔn)：患者癥狀和體征無改善甚至加重，心功能無變化甚至降低。總有效率為（1-無效率）。②生化指標(biāo)：患者治療前和治療1個(gè)療程后進(jìn)行C反應(yīng)蛋白（C-反應(yīng)蛋白）檢測(cè)和腎功能檢測(cè)，對(duì)比分析治療前后C-反應(yīng)蛋白、血肌酐（Scr）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，患者性別、原發(fā)疾病分布、療效等采用例或%表示，除了三個(gè)等級(jí)的療效采用秩和檢驗(yàn)外，其他均采用卡方檢驗(yàn)?；颊呱笜?biāo)符合正太分布，采用均數(shù)±s標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的治療總有效率比較 兩組臨床治療14 d后，研究組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的治療總有效率比較（例）

2.2 兩組患者的生化指標(biāo)比較 治療前兩組患者的C-反應(yīng)蛋白、Scr水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；一個(gè)療程后，兩組患者的C-反應(yīng)蛋白、血肌酐值均有顯著下降，研究組患者的C-反應(yīng)蛋白水平更低（P＜0.05），但兩組患者Scr水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的C-反應(yīng)蛋白、Scr結(jié)果比較

3 討 論

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征?；颊叱３１憩F(xiàn)為發(fā)作性胸痛、胸悶等癥狀，可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭，甚至猝死，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量[5]。雖急性冠脈綜合征患者經(jīng)PCI介入治療以及抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、降壓、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等治療，患者死亡率及臨床療效較既往明顯提升，但仍有一些患者效果欠佳。目前大多相關(guān)研究顯示慢性腎臟病是急性冠脈綜合征的一個(gè)獨(dú)立高危因素，共同加劇了患者的不良結(jié)局，而且急性冠脈綜合征合并慢性腎臟病較典型的急性冠脈綜合征臨床癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查有其特殊性，治療方法也不盡相同，所以我們需尋找更有效且安全的治療方式。

在祖國醫(yī)學(xué)中并無“急性冠脈綜合征及急性心肌梗死”等病名，可將其歸將其歸屬祖國學(xué)的“真心痛”“胸痹”“卒心痛”等范疇，歷代中醫(yī)大家認(rèn)為痰、火、虛、瘀、寒、濁等均可導(dǎo)致本病的發(fā)生，其中痰、瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素。我科觀察到慢性腎臟病患者合并急性冠脈綜合征常見中醫(yī)證型為痰瘀閉阻，按《金匱要略》中有云：“胸痹，不得臥，心痛徹背著，栝樓薤白半夏湯主之?！辫闃抢須鈱捫?，滌痰散結(jié)。《本草正義》：“蓋蔞實(shí)能通胸膈之痹塞”；薤白通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯；半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)；桂枝發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣、平?jīng)_降氣；陳皮理氣健脾、燥濕化痰；丹參、紅花用于活血化瘀；枳殼理氣寬中、行滯消脹。在各味中藥組方的協(xié)同作用下，能夠起到行氣化瘀、溫陽散結(jié)、滌痰寬胸的作用效果，從而疏通心脈，減輕患者胸悶胸痛癥狀[6]。曹炯澤[7]通過研究也認(rèn)為，本方能有效改善患者陽氣虧損、血瘀內(nèi)停的癥狀。現(xiàn)代藥理研究表明栝樓清熱滌痰，寬胸散結(jié)，且能保護(hù)血管內(nèi)皮；薤白通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯，提取物可抗血小板聚集，降低動(dòng)脈脂質(zhì)斑塊[8]；楊冰月研究證實(shí)半夏具有止咳、抗炎、抗氧化的作用[9]。

關(guān)于栝樓薤白半夏湯治療急性冠脈綜合征的研究，有研究者認(rèn)為水煎時(shí)加入少量的白酒，可提高藥效。在加減中，可根據(jù)患者的病癥加用桂枝茯苓方、葉氏旋覆花湯等[10]，以適應(yīng)患者復(fù)雜多變的病況。在我們研究中，接受栝樓薤白半夏湯加減聯(lián)合西藥治療的研究組患者，其治療總有效率明顯高于單純接受西藥治療的對(duì)照組（P＜0.05），說明栝樓薤白半夏湯加減聯(lián)合西藥在慢性腎臟病伴急性冠脈綜合征患者臨床治療中的應(yīng)用療效優(yōu)于單純西藥治療。且研究組患者治療后C-反應(yīng)蛋白水平顯著降低（P＜0.05），顯示了栝樓薤白半夏湯在治療該類患者中明顯改善其微炎癥狀態(tài)。另外，研究組患者加用栝樓薤白半夏湯后，其血肌酐水平與傳統(tǒng)治療的效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明栝樓薤白半夏湯不會(huì)額外加重患者的腎臟代謝負(fù)擔(dān)。

綜上所述，慢性腎臟病伴急性冠脈綜合征患者，采用栝樓薤白半夏湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療效果確切，可供臨床參考借鑒。