肖 旭 李光才 段玉屏 國小青 甘 奇

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于免疫病的一種，在臨床中較為常見，其主要特征為關(guān)節(jié)腫脹增生疼痛，關(guān)節(jié)僵直畸形、功能障礙和全身免疫功能紊亂，致殘率高，隨著病情的進(jìn)展，將誘發(fā)膝關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者的身心健康。對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并膝關(guān)節(jié)畸形患者，臨床主要以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療。下肢深靜脈血栓作為關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見并發(fā)癥，對(duì)其進(jìn)行積極預(yù)防，是提升手術(shù)效果、改善患者預(yù)后的重點(diǎn)[1]。有研究指出，麻醉方式的選擇，與術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生存在密切聯(lián)系[2]。本次研究就此展開探討，以連續(xù)硬膜外麻醉、靜-吸復(fù)合全麻為討論重點(diǎn)，納入類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)畸形手術(shù)患者60例進(jìn)行分組對(duì)照分析，具體情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年4月-2021年7月本醫(yī)院收治的60例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)畸形行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者按照麻醉方式分為兩組。觀察組（連續(xù)硬膜外麻醉）30例患者，男性17例，女性13例，年齡18～72歲，平均年齡（48.42±12.36）歲，病程區(qū)間6個(gè)月～15年，平均病程（5.45± 2.36）年。對(duì)照組（靜-吸復(fù)合全麻）30例患者，男性16例，女性14例，年齡18～68歲，平均年齡（48.35±11.86）歲，病程6個(gè)月～15年，平均病程（5.50±2.32）年。兩組患者基礎(chǔ)資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①入選標(biāo)準(zhǔn)，患者符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過影像學(xué)檢查確診且需要進(jìn)行手術(shù)治療，ASA評(píng)分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，自愿參與本次研究。②排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全，血液系統(tǒng)疾病、妊娠期及哺乳期。

1.3 方法 術(shù)前，均告知患者保持12 h禁食，待患者進(jìn)入手術(shù)室后繼續(xù)全程對(duì)其生命體征指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，并且通過麻醉深度監(jiān)測儀對(duì)患者麻醉深度進(jìn)行測定。麻醉前，對(duì)患者動(dòng)脈壓進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，面罩吸氧5 min，快速麻醉誘導(dǎo)插管，在此基礎(chǔ)上采用兩種麻醉方案。①連續(xù)硬膜外麻醉（觀察組）方案：穿刺置管位置為L 2～3間隙，以頭側(cè)偏向，深度3 cm，取丁卡因（0.25%，國藥準(zhǔn)字H10970217）+利多卡因（15 mL，國藥準(zhǔn)字H11022295）注入，手術(shù)中，需要結(jié)合患者麻醉平面需求，適當(dāng)調(diào)整劑量。②靜-吸復(fù)合全麻（對(duì)照組）方案：取咪達(dá)唑侖（0.2 mg/kg，國藥準(zhǔn)字H20143222）+異丙酚（1.5 mg/kg，國藥準(zhǔn)字H20010368）+芬太尼（3 ug/kg，國藥準(zhǔn)字H20054172）+維 庫 溴 銨（0.1 mg/kg國 藥 準(zhǔn) 字H19991172）實(shí)行靜脈麻醉誘導(dǎo)，后實(shí)行氣管插管，術(shù)中以維庫溴銨+氧化亞氮+異氟醚進(jìn)行麻醉維持。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察下肢深靜脈血栓發(fā)生情況：由研究小組成員在患者術(shù)后對(duì)其進(jìn)行跟蹤隨訪，記錄其下肢深靜脈血栓發(fā)生情況[3]。②觀察麻醉指標(biāo)：分別于麻醉前、麻醉后，以平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率指標(biāo)（HR）作為參考，對(duì)患者指標(biāo)值進(jìn)行記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究數(shù)據(jù)分析由SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者麻醉指標(biāo)比較 麻醉后，觀察組患者平均動(dòng)脈壓指標(biāo)高于對(duì)照組，其心率指標(biāo)低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者麻醉指標(biāo)比較（±s）

組別 n MAP（mmHg） HR（次/min）麻醉前 麻醉后30 min 麻醉前 麻醉后30 min觀察組 30105.84±15.42 99.74±10.89 80.82±8.45 81.44±9.52對(duì)照組 30105.13±15.69 93.39±9.55 81.01±8.3586.75±10.01 t 0.1767 2.4012 0.0876 2.1053 P 0.8603 0.0196 0.9305 0.0396

2.3 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患者的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

臨床研究指出，下肢深靜脈血栓的形成與機(jī)體缺乏運(yùn)動(dòng)、靜脈回流受阻及麻醉方式的選擇存在密切聯(lián)系[4]，對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)畸形患者而言，經(jīng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效地糾正患者的關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者康復(fù)。但是為預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生，麻醉方式的選擇十分重要[5]。

以往，臨床普遍使用的全身麻醉僅針對(duì)大腦皮層、邊緣系統(tǒng)以及下丘腦的透射系統(tǒng)進(jìn)行抑制，無法對(duì)手術(shù)區(qū)域的傷害性刺激傳導(dǎo)進(jìn)行抑制，因此對(duì)疼痛的抑制作用不強(qiáng)，對(duì)患者存在呼吸、心率方面的影響，而且會(huì)降低患者的下肢血流速度，進(jìn)而誘發(fā)下肢深靜脈血栓[6]。而連續(xù)硬膜外麻醉能夠通過持續(xù)微量泵注入給藥，幫助患者在術(shù)中維持有效麻醉血藥濃度，保證神經(jīng)阻滯的完善。本研究結(jié)果中，觀察組患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。麻醉后，觀察組患者平均動(dòng)脈壓指標(biāo)高于對(duì)照組，觀察組患者心率指標(biāo)低于對(duì)照組（P＜0.05）。分析原因在于通過連續(xù)硬膜外麻醉微量泵注入給藥，避免大劑量集中給藥造成的麻醉效果波動(dòng)較大以及反復(fù)給藥對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)/內(nèi)分泌造成的影響，最大程度地降低對(duì)患者凝血功能的影響，從而預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成。此外，由于連續(xù)硬膜外麻醉利用了小劑量布比卡因輕比重的優(yōu)勢(shì)，利用其上浮特性，提升其麻醉平面固定時(shí)間，并且借助單側(cè)連續(xù)硬膜外麻醉其阻滯顯效更快，麻醉平面更方便控制，通過腰椎穿刺，避免了患者患肢受壓產(chǎn)生疼痛，并且在麻醉結(jié)束后無需患者配合更換體位即可開始手術(shù)，避免了患者改變體位引起的血壓變化，將患側(cè)調(diào)整向上，充分阻滯單側(cè)膝關(guān)節(jié)脊神經(jīng)根，起到了更加完善的麻醉效果，持續(xù)時(shí)間更長，充分滿足手術(shù)需求[7-8]。

綜上所述，針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)畸形行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，連續(xù)硬膜外麻醉相較于全身麻醉，減少了對(duì)患者凝血功能的影響，在預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成上具有一定成效，可行性價(jià)值高。