紀 忠 談 燚 蘇 琳 鄭傳明 杜召輝

國際醫(yī)療模擬學會（SSH）將標準病人（SP）定義為一個經(jīng)過精心指導，能恒定、精確、逼真地模擬特定案例下患者的扮演者[1]，SP能使有一定經(jīng)驗的臨床醫(yī)生無法辨認出其真實身份，同時能充當教師向?qū)W生提出反饋意見。合格的SP承當被檢查者、評估者和指導者三種角色。國外已有較為成熟的SP培訓和認證體系，SP一般從社會人士中招募和培訓，經(jīng)過考核認證后方可參與醫(yī)學院和住院醫(yī)師的學習和評估[2]。國內(nèi)SP的多由本單位的學生或教師承擔，主要用于各種醫(yī)學考試和競賽中，如客觀結(jié)構(gòu)標準化考試、大學生臨床技能競賽[3]。SP用于急診急救醫(yī)學教學和考試鮮有報道。本科在臨床技能競賽使用SP的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，將有醫(yī)學背景的SP用于急診急救醫(yī)學教學和出科考試中，以期提高教學效果。本研究對此進行調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年3月-12月間蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院急診科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓生共92名為研究對象。其中男生69名，女生23名，平均年齡（25.2±7.3）歲，有工作經(jīng)驗9名，無工作經(jīng)驗83名，已婚12名，未婚80名。學生的知識背景：已具備一定的理論基礎(chǔ)和臨床技能，通過了本院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的考試。

1.2 研究方法

1.2.1 組建教學團隊 由本課題6名臨床和教學經(jīng)驗豐富的急診醫(yī)學教師擔任本次教學和考試導師組成員。

1.2.2 SP招募與培訓 SP招募對象為蚌埠醫(yī)學院和蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院的老師、醫(yī)生、護士和學生。為了適應(yīng)不同病案的要求，SP的條件：年齡有跨度：20～65歲；性別有男女；體型有高矮和胖瘦；無結(jié)核、肝炎等傳染病史。SP的培訓：首先介紹SP對醫(yī)學教育的意義和貢獻，指導SP解讀病案腳本，熟悉自己扮演角色，模擬病案中的體征，在教學團隊的指導下，按腳本回答醫(yī)生的問診，配合體格。

1.2.3 SP腳本的撰寫 腳本的撰寫忠實于臨床真實案例，所選取案例中患者的年齡、性別，就診時的狀況（手機拍攝保存）等均按真實情景撰寫，包括：①SP的化妝（服裝、面色）。②按就診場景、問診過程、體格檢查3個階段撰寫。③每個階段按SP的體位、表情、手勢、語言對應(yīng)醫(yī)生的語言、體位、手勢按順序撰寫。

1.2.4 SP教學和考試過程 教學過程（以急性膽囊炎為例）：學時安排為2學時，教學場景分參與組和討論組，參與組由SP、授課教師及2名學生組成，場景設(shè)置在候診室或急診候診大廳，40分鐘由SP參與的教學。觀看討論組為全體同學，場景設(shè)置在示教室。40分鐘用于反饋學員們進行回顧分析和討論，課程結(jié)束后指導老師總結(jié)學生在情景模擬場景中處理急救患者的流程和策略。

1.3 評價指標 ①自編住院醫(yī)師規(guī)培生一般情況調(diào)查表，包括性別、年齡等。②標準病人對規(guī)培生職業(yè)能力影響調(diào)查問卷和醫(yī)學生對標準病人的期待問卷，由團隊結(jié)合國內(nèi)實際，參照Alan Dow[4]和Emily L[5]的跨專業(yè)合作能力調(diào)查問卷制定。標準病人對規(guī)培生職業(yè)能力影響調(diào)查問卷包括價值觀倫理觀、角色和職責、專業(yè)溝通、團隊合作4個維度計16個條目，每個條目設(shè)“贊同”和“不贊同”兩個選項。醫(yī)學生對標準病人的期待問卷，包括對醫(yī)學生工作的接納、人際溝通、對自身權(quán)利的界定及配合與義務(wù)5個維度計14個條目，每個條目設(shè)“贊同”和“不贊同”兩個選項。

2 結(jié) 果

2.1 標準病人教學對規(guī)培生職業(yè)能力影響 價值觀倫理觀、角色和職責、專業(yè)溝通、團隊合作4個維度中最有影響的條目是：保持個人能力與職業(yè)范圍相匹配（100%）、認識到自己在知識和能力上的局限性（100%）、積極傾聽，考慮患者的想法（100%），排序最低的是讓團隊成員參與解決患者的健康問題（92.4%），4個維度中標準準病人對學生職業(yè)價值觀、倫理觀及角色定位和職責有巨大的影響（95.7%以上），見表1。

表1 標準病人教學對92例醫(yī)學生職業(yè)能力的影響 例(%)

2.2 醫(yī)學生對標準病人的期待 對醫(yī)學生工作的接納、人際溝通、對自身權(quán)利的界定及配合與義務(wù)4個維度中贊同率高的選項為：需要保密和隱私的地方及時告訴接診醫(yī)生（100%）、配合醫(yī)生檢查時，對不清楚的地方要核實和說明（100%）、為醫(yī)學教育做出奉獻是值得的（100%）。贊同率低的項目：有權(quán)拒絕醫(yī)學生看病占50.0%，配合醫(yī)學生的工作而無私奉獻占65.2%，試著接納醫(yī)學生的不成熟的臨床技術(shù)占70.8%，而愿意承擔標準病人的學生只占56.5%，見表2。

表2 92例醫(yī)學生對標準病人的期待 例(%)

3 討 論

在醫(yī)學教育過程中，使用標準化病人有其很多的優(yōu)勢，如SP可在任何時間、任何場合采用，特別適合模擬一些緊急醫(yī)療事件和復雜的、敏感的醫(yī)療環(huán)境，而這些環(huán)境是真實的醫(yī)療環(huán)境中無法實現(xiàn)的[6]。急診急救醫(yī)學教學不像一些慢性病或手術(shù)前后的病人能看到臨床病人的真實全貌，急診病人發(fā)病急、臨床處理迅速，再現(xiàn)患者就診狀況和診治過程很難實現(xiàn)，而使用SP可再現(xiàn)急診患者當時的就診情況，能有效緩解臨床教學資源的匱乏、避免不必要的糾紛[7]。本研究中選擇急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性尿路結(jié)石發(fā)作等病例，并在相應(yīng)的病例中設(shè)計了四種以溝通為重點的場景：死亡通知、知情同意、醫(yī)療差錯和拒絕治療，以此來提高學生的病史采集能力、醫(yī)患溝通能力和變通能力。由于SP可以為所有學生呈現(xiàn)同樣的問題，所以可以公平地評估被測試者的臨床能力[8]。本研究顯示，SP教學對學生的職業(yè)能力有巨大的影響，如價值觀倫理觀、角色定位和職責、專業(yè)溝通及團隊合作等影響率均在90%以上，其中影響力在100%的條目有：保持個人能力與職業(yè)范圍相匹配、認識到自己在知識和能力上的局限性、積極傾聽，考慮患者的想法。

使用標準化病人進行教學需要消耗更多的人力資源和時間。國內(nèi)SP往往選擇本單位的志愿者或?qū)W生承擔SP，薪酬支付低或免費友情出場，因而標準病人在臨床教學中的應(yīng)用進展緩慢[9]。調(diào)查顯示，醫(yī)學生贊同以下選項的比例為：有權(quán)拒絕醫(yī)學生看病的占50.0%，配合醫(yī)學生的工作而無私奉獻的占65.2%，試著接納醫(yī)學生的不成熟的臨床技術(shù)的占70.8%。而作為醫(yī)學生愿意承擔標準病人的學生只占56.5%。為了發(fā)展和維持SP隊伍，需要采取相應(yīng)的措施，如專人負責SP的定期培訓，按學時合理使用并及時給予報酬，定期舉行SP交流會和醫(yī)學相關(guān)講座，提高其工作的價值感和榮譽感[10]，以此吸引更多的醫(yī)學生承擔SP。

綜上所述，標準病人在急癥急救醫(yī)學教學具有現(xiàn)實意義，且在實際臨床教學中具有極大的可行性。實踐證明，本項目的實施對提高急癥急救醫(yī)學教學有較高的應(yīng)用價值，可提高學生的醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力以及臨床技能。