張立宇 許育新 方俊杰 肖圣兵

作者單位：1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科 安徽合肥 230601

2.安徽省公安廳物證鑒定處 安徽合肥 230061

外傷性視神經(jīng)病變（TON）是一類急性視神經(jīng)損傷，發(fā)生率約占閉合性顱腦外傷的0.5%～5.0%，嚴(yán)重者可致視力喪失[1]。因此，應(yīng)盡早予以診斷并干預(yù)治療，以挽救殘留視功能。P-VEP的檢查結(jié)果對(duì)于確診TON具有重要的臨床參考價(jià)值[2]。P-VEP通過經(jīng)典棋盤翻轉(zhuǎn)模式刺激視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)P細(xì)胞通道，觀察各空間頻率P100波的振幅和峰時(shí)的變化。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞通道中除了P通道外，還存在一類M細(xì)胞通道。傳統(tǒng)P-VEP檢查僅能客觀檢測(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)P細(xì)胞通道的損傷，但對(duì)M細(xì)胞通道檢測(cè)缺乏特異性?？轮B亞視覺電生理儀是一種新型檢測(cè)儀器，除了可以檢測(cè)傳統(tǒng)P細(xì)胞通道異常，還采用分離格柵圖形（isolated-check）刺激方式，以信號(hào)/噪音比（SNR）為觀察指標(biāo)，特異性檢測(cè)M細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路的功能，發(fā)現(xiàn)M細(xì)胞的損害，在青光眼神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損傷檢測(cè)中應(yīng)用較多[3]。本研究通過柯諦亞視覺電生理儀對(duì)TON確診患者與正常對(duì)照組進(jìn)行檢測(cè)，分析其在外傷性視神經(jīng)病變?cè)\斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月-2021年7月就診于我院眼科的外傷性視神經(jīng)病變確診患者44例（50眼），其中男性29例，女性15例，年齡19～60歲，平均年齡（41.34±12.15）歲。致傷原因車禍（11例）、砸傷（9例）、拳擊傷（21例）、墜落傷（1例），爆炸傷（2例），其中，伴有不同程度眼眶骨折13例，RAPD陽(yáng)性者15例，視野缺損者7例，受傷時(shí)間數(shù)天至數(shù)年不等。正常組25例50眼，男性17例，女性8例，年齡19～58歲，平均年齡（38.08±10.38）歲。入選者檢查包括雙眼裸眼視力、矯正視力、裂隙燈顯微鏡（包括雙眼瞳孔對(duì)光反應(yīng)）、眼壓、OCT、P-VEP及IC-VEP等檢查。

1.2 TON診斷標(biāo)準(zhǔn) 明確的外傷史伴視力下降、RAPD陽(yáng)性、傷側(cè)眼底改變等，視覺誘發(fā)電位異常以及影像學(xué)檢查有助于協(xié)助診斷，可伴有不同程度和不同形態(tài)的視野缺損[4]。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) TON組：患眼矯正視力≥0.1；眼球結(jié)構(gòu)完整，屈光介質(zhì)尚透明；意識(shí)清醒配合檢查；無雙方糾紛及偽盲嫌疑。排除白內(nèi)障、青光眼、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離以及黃斑病變等致視力嚴(yán)重下降的眼部疾?。粺o顱內(nèi)嚴(yán)重外傷。正常組：矯正視力≥1.0的正視者或屈光不正者，無眼部疾病史。

1.4 TON視力分組 根據(jù)患者就診時(shí)視力進(jìn)行分組。①輕度：最佳矯正視力≥0.6。②中度：0.3≤最佳矯正視力＜0.6。③重度：0.1≤最佳矯正視力＜0.3。

1.5 檢查方法 采用湖州美科沃華生產(chǎn)的柯諦亞電生理儀，檢查前雙眼瞳孔自然大小，被檢眼的瞳孔與刺激圖形中心平行，距離為55 cm，分10個(gè)刺激周期分別進(jìn)行檢測(cè)。P-VEP檢查采用經(jīng)典棋盤翻轉(zhuǎn)圖形刺激，觀察P-VEP各空間頻率P100波的振幅和峰時(shí)（以健眼做對(duì)比，以振幅下降≥50%或/和 峰 時(shí) 延 長(zhǎng) ＞110 ms為 陽(yáng) 性）；IC-VEP檢查采用分離格柵模式的定性及定量（8%、16%、32%、64%）模式得出相應(yīng)SNR（以SNR＜1為陽(yáng)性）。為確?？芍貜?fù)性，每位受試者檢查兩次，取第二次檢查數(shù)據(jù)，根據(jù)國(guó)際電生理標(biāo)準(zhǔn)（ISCEV）的最新標(biāo)準(zhǔn)峰型指導(dǎo)進(jìn)行最終分析[5]。檢查由同一位檢測(cè)者進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用卡方檢驗(yàn)及方差分析進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組研究對(duì)象的一般情況比較 各組研究對(duì)象的年齡、性別間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1；不同致傷方式與傷后殘留視力之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 各組研究對(duì)象的基本特征分析

表2 不同致傷方式與傷后視力比較

2.2 兩種VEP波形及SNR值比較 ①對(duì)入選的44例（50眼）TON患者分別行P-VEP及IC-VEP定性檢測(cè)，P-VEP中P100振幅與幅值異常的比例為86%（43/50），IC-VEP定性檢測(cè)中SNR值異常比例為80%（40/50），且有10%（5/50）的患者在檢測(cè)時(shí)存在P-VEP結(jié)果正常但I(xiàn)C-VEP結(jié)果異常，兩者聯(lián)合檢測(cè)出振幅/幅值和（或）SNR值異常的比例為96%（48/50）。②在P-VEP及IC-VEP定量（8%、16%、32%、64%）模式檢測(cè)下發(fā)現(xiàn)：TON組與正常組無論是P-VEP還是IC-VEP檢測(cè)中，組間的峰時(shí)、幅值及SNR值差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；TON組與正常組間比較，除了TON輕度組檢測(cè)所得P100振幅與幅值及IC-VEP的16%、32%、64%模式SNR值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；TON患者各組間比較，輕度組與中度組P-VEP幅值檢測(cè)結(jié)果以及中度組與重度組間所有檢測(cè)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），余各組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 各組間P-VEP波形及SNR值結(jié)果比較（±s）

表3 各組間P-VEP波形及SNR值結(jié)果比較（±s）

注：A：正常組；B：輕度組；C：中度組；D：重度組

組別 P-VEP IC-VEP SNR峰時(shí) 幅值 8% 16% 32% 64%正常組 101.12±3.1510.67±5.071.17±0.371.36±0.191.46±0.311.75±0.35輕度 105.78±4.719.08±3.860.86±0.431.33±0.751.93±1.261.85±0.90中度 115.22±11.576.45±4.120.61±0.190.86±0.520.97±0.401.04±0.54重度 114.71±12.825.91±2.040.42±0.210.66±0.310.89±0.310.99±0.25 F 8.88 5.84 30.79 9.69 8.29 11.85 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 P(A vs B) 0.15 0.22 ＜ 0.01 0.83 0.08 0.58 P(A vs C) ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.04 ＜0.01 P(A vs D) ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.01 ＜0.01 P(B vs C) 0.01 0.07 0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 P(B vs D) 0.01 0.03 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 P(C vs D) 0.89 0.71 0.04 0.26 0.73 0.77

3 討 論

外傷性視神經(jīng)病變是一種嚴(yán)重且損傷性極大的致盲性眼病，根據(jù)損傷方式，其可分為直接型和間接型。直接型TON是由于直接物理應(yīng)力（如異物穿透、移位骨折碎片或視神經(jīng)管骨折）導(dǎo)致視神經(jīng)機(jī)械性破壞的結(jié)果；間接型TON則是由頭部或面部的鈍挫傷引起的，外力通過骨質(zhì)傳導(dǎo)產(chǎn)生視神經(jīng)損傷。視神經(jīng)損傷后軸突的丟失與變性會(huì)激活一系列損傷因子進(jìn)一步誘導(dǎo)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的退化和凋亡，最終導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮[6]。TON的早期診斷在臨床中尤為重要，診斷明確及時(shí)治療對(duì)預(yù)后影響極大。

視覺信號(hào)是由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（RGCs）傳導(dǎo)的，不同類型的RGCs具備不同的功能。人類的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞主要包括大細(xì)胞和小細(xì)胞，分別對(duì)應(yīng)不同的傳導(dǎo)通路，即M通路和P通路。然而，這兩條信號(hào)通路用于傳遞不同類型的視覺信息。例如，低空間和高時(shí)間頻率的信息主要由M通道傳遞，對(duì)低亮度對(duì)比度敏感，對(duì)顏色信息不敏感。然而，高空間頻率和低時(shí)間頻率的信息主要通過P通道傳遞，對(duì)低亮度對(duì)比度不敏感，但對(duì)彩色信號(hào)非常敏感[7]。傳統(tǒng)的視覺電生理檢查僅客觀檢測(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)P細(xì)胞通道的損傷，但對(duì)M細(xì)胞通道檢測(cè)缺乏特異性。IC-VEP作為近年來新型的視覺電生理設(shè)備，主要采用正弦波調(diào)制小方格的亮對(duì)比度變化，以信噪比（SNR）為主要觀察指標(biāo)，特異性地檢查M細(xì)胞信號(hào)通路的功能，被報(bào)道能特異性發(fā)現(xiàn)青光眼早期視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)M細(xì)胞優(yōu)先受損，具有較高的敏感性及特異性[3]。當(dāng)SNR＜1.0時(shí)，即可認(rèn)為是異常結(jié)果，即VEP信號(hào)通道探測(cè)無信號(hào)或信號(hào)弱；而SNR≥1.0時(shí)，認(rèn)為是正常結(jié)果，即VEP信號(hào)通道探測(cè)成功。當(dāng)M細(xì)胞受損時(shí)，M通路信號(hào)向視皮質(zhì)傳導(dǎo)信號(hào)減少，傳導(dǎo)速度減慢，因而SNR值最終變小。

本研究發(fā)現(xiàn)：IC-VEP聯(lián)合P-VEP檢測(cè)相比于傳統(tǒng)P-VEP檢測(cè)更全面：在44例（50眼）TON患者行P-VEP及IC-VEP定性檢測(cè)中，P-VEP結(jié)果正常但I(xiàn)C-VEP結(jié)果異常的患者占比10%（5/50），兩者聯(lián)合檢測(cè)出振幅/幅值和（或）SNR值異常的比例為96%（48/50），說明在TON確診患者中，并非所有患者P-VEP檢測(cè)結(jié)果異常，當(dāng)聯(lián)合ICVEP檢測(cè)后，可以檢測(cè)出部分P通道損傷不明顯但M通道異常的病例，對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損傷進(jìn)行更全面地補(bǔ)充。IC-VEP定量模式可以評(píng)估視力損傷程度：IC-VEP對(duì)正常組與TON組檢測(cè)所得的SNR值可以看出，視力損傷越重，SNR值越低。IC-VEP定量8%模式下檢測(cè)，在TON組及正常組之間表現(xiàn)了較高的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，尤其是TON輕度組（視力≥0.6）與正常組之間對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），原因可能為P細(xì)胞損傷晚于M細(xì)胞損傷，8%檢測(cè)模式主要探測(cè)M細(xì)胞的損傷，而16%、32%及64%檢測(cè)模式主要探測(cè)P細(xì)胞的損傷[8]。

綜上所述，IC-VEP與P-VEP在視神經(jīng)損傷中聯(lián)合檢測(cè)可以彌補(bǔ)部分外傷性視神經(jīng)病變患者M(jìn)細(xì)胞通道損傷的檢測(cè)，更大程度地減少漏診，其診斷價(jià)值優(yōu)于單純行P-VEP檢測(cè)。另外，柯諦亞視覺電生理儀表現(xiàn)出了較好的敏感性和特異性，其ICVEP定量模式可以評(píng)估視力損傷程度?？轮B亞視覺電生理儀作為一種客觀性檢查，可以同時(shí)完成IC-VEP與P-VEP檢測(cè)，具有數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、快捷方便、無創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)，適用于眼鈍挫傷造成外傷性視神經(jīng)病變臨床輔助診斷和篩查工作。