孟揚揚 舒中宇 解啟蓮

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS），嚴重時可導致器官功能障礙及組織低灌注，危及患兒生命，病死率高達32%[1]。降鈣素原、白介素-6等多項生物指標對預測膿毒癥患者死亡風險有一定價值，但單個指標往往敏感度、特異性不夠理想，具有局限性[2]。乳酸作為糖無氧代謝的產物，反映了機體組織細胞缺氧狀況，可用于判斷膿毒癥病情嚴重程度及預測預后。中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）與炎性損傷性疾病密切相關，檢測NLR水平及其動態(tài)變化可預測膿毒癥患兒的死亡風險，特別是治療后的NLR水平[3]。目前，關于兩者聯(lián)合變量評估膿毒癥患兒預后價值的研究較少。本研究擬探討乳酸與NLR聯(lián)合變量對膿毒癥患兒預后的預測價值，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年6月-2020年4月本院ICU收治的膿毒癥患兒146例為研究對象，并根據患兒發(fā)病28 d后的生存情況分為存活組（105例）和病死組（41例）。所有研究對象均符合2016年美國重癥醫(yī)師學會（SCCM）和歐洲危重病學會（ESICM）的《膿毒癥與膿毒性休克管理國際指南》[4]，并依據指南進行治療。146例中男78例，女68例，年齡1個月～14歲。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：年齡28天～14歲；診斷符合2016年美國重癥醫(yī)師學會（SCCM）和歐洲危重病學會（ESICM）的《膿毒癥與膿毒性休克管理國際指南》；病例資料完整。②排除標準：年齡＜28天或＞14歲；病例資料不完整；PICU住院時間不滿72 h；免疫缺陷或者接受免疫抑制劑治療患者；血液系統(tǒng)疾病患者。

1.3 方法 收集各組患兒年齡、性別、有無基礎疾病等一般資料。在患兒入院72 h后收集相關實驗室檢測結果，包括白細胞計數（WBC）、中性粒細胞計數（NEU）、淋巴細胞計數（LYM）、C-反應蛋白（CRP）和乳酸，并計算出NLR。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗。將各組數據進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數（四分位數）〔M（QL，QU）〕表示，采用秩和檢驗。使用繪制受試者工作特征曲線（ROC）評價各指標預測膿毒癥患兒預后的價值，并計算ROC曲線下面積（AUC），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒一般資料比較 存活組患兒年齡中位數為14（7，37）個月，男性57例（54.29%），最常見的基礎疾病是先天性心臟病14例（28.57%），其次是遺傳代謝性疾病12例（24.49%）。病死組患兒年齡中位數為22（5，39）個月，男性21例（51.22%），最常見的基礎疾病是先天性心臟病7例（20.59%），其次是營養(yǎng)不良5例（14.71%）。兩組患兒的性別、年齡及有無基礎疾病情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 入院72 h實驗室指標比較 與存活組相比，病死組患兒NEU、NLR、CRP及乳酸顯著升高（P＜0.05），LYM明顯降低（P＜0.05），兩組患兒WBC差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般資料及實驗室指標比較

2.3 各項實驗室指標對膿毒癥患兒預后的預測價值 ROC曲線分析顯示，乳酸預測膿毒癥患兒預后的AUC為0.756，當最佳截斷點為4.35時，敏感度和特異度分60.98%、75.24%。NLR預測膿毒癥患兒預后的AUC為0.834，當最佳截斷點為2.16時，敏感度和特異度分別為75.61%、79.05%。乳酸與NLR聯(lián)合變量預測膿毒癥預后的AUC為0.865，高于單個指標乳酸，敏感度也明顯升高，見表2。

表2 不同實驗室指標及對膿毒癥患兒預后的價值

3 討 論

膿毒癥是重癥病房常見的一種疾病，具有較高的病死率，如何早期識別重癥、預測預后、及時調整治療手段，一直是各項研究的重點。良好的死亡預警指標可用于評估膿毒癥危險分層，采取合理的治療措施，降低病死率。

乳酸是膿毒癥早期組織灌注不良的指標，能評估膿毒癥病情的嚴重程度及預測預后，是臨床醫(yī)師關注的重點，與臨床診療工作息息相關。在王軍宇等[5]研究中，乳酸對膿毒癥患者28 d死亡的預測價值高于PCT（Z＝2.45，P＜0.01），并有較高的特異性，是早期識別重癥的有效生物學指標。Hui Chen等[6]研究也表示，在乳酸升高的患者中，早期的乳酸檢測可預測膿毒癥患者的死亡風險。本研究表明，病死組的乳酸水平高于存活組（P＜0.05），ROC曲線分析顯示，乳酸預測膿毒癥患兒預后的AUC為0.756，當最佳截斷點為4.35時，其敏感度和特異度分別為60.98%、75.24%。正常情況下乳酸小于2 mmol/L，有研究將膿毒癥患兒按照乳酸水平的高低分組，結果提示高水平組患兒（乳酸＞4 mmol/L）病死率明顯升高[7]，結合本研究結果，當乳酸＞4.35 mmol/L時，應警惕死亡發(fā)生，及時采取治療手段降低乳酸水平。乳酸預測膿毒癥患兒預后的敏感度低、特異性高，臨床上容易遺漏預后不佳的患兒，后果嚴重。

NLR簡單方便、經濟，與乳酸聯(lián)合可同時反應機體炎癥狀態(tài)和微循環(huán)灌注情況?；趯O維維等[8]的多項研究，NLR與膿毒癥患兒預后相關，入院即刻的NLR存活組與病死組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），NLR變化率分別為（0.92±1.57）和（-0.11±0.62）存活組NLR下降，（P＜0.01），提示感染得到一定控制，而病死組繼續(xù)升高。本研究選取患兒入院72 hNLR作為研究的實驗室指標，結果顯示，與存活組相比，病死組患兒NEU、NLR及CRP顯著升高（P＜0.05），LYM明顯降低（P＜0.05），其中病死組與存活組NLR水平為4.05（2.01,7.98）比0.92（0.52,1.89），與翟娜娜等[9]人在兒童膿毒癥方面的研究結果基本一致。

膿毒癥病死組與存活組NEU、LYM水平的差異與膿毒癥病理生理機制有關。機體受到感染時，中性粒細胞被大量激活，到達感染部位，殺死病原微生物，同時釋放細胞因子和炎癥介質，如IL-1、IL-6、溶酶體酶等。前炎癥因子誘發(fā)炎癥級聯(lián)放大效應，導致過度的炎癥反應和組織器官損傷。嚴重膿毒癥時淋巴細胞凋亡增加，機體處于免疫抑制狀態(tài)，對感染的抵抗能力減弱。中性粒細胞的過度激活和淋巴細胞的凋亡增加，導致疾病的進一步進展、多器官功能損傷，甚至死亡[10]。ROC曲線分析顯示，乳酸及NLR預測膿毒癥患兒預后的AUC分別為0.756、0.834，而乳酸與NLR聯(lián)合變量AUC為0.865（95%CI：0.800～0.930，敏感度：80.49%，特異度：76.19%），表明聯(lián)合檢測較單個指標更準確，能克服單個指標評估不理想的缺點。乳酸水平升高的膿毒癥患兒若同時出現(xiàn)NLR增高，死亡風險極高，臨床上需高度警惕。

綜上所述，乳酸和NLR聯(lián)合變量可作為重癥病房膿毒癥患兒死亡的預警指標。本研究為回顧性分析，未對實驗室指標進行動態(tài)監(jiān)測，NLR與乳酸的變化與膿毒癥患兒病情嚴重程度及預后的關系有待進一步研究。