張 麗，高 怡，栗江霞，邢雁芬

1.山西醫(yī)科大學，山西 030001；2.山西省人民醫(yī)院；3.山西中醫(yī)藥大學

慢性傷口是指多因素導致創(chuàng)面停滯在某個階段長期不愈合，臨床常見的慢性創(chuàng)面有糖尿病足潰瘍、下肢動靜脈潰瘍、壓力性損傷、創(chuàng)傷感染、脂肪液化、癌性傷口等，常表現(xiàn)為持續(xù)過度的炎癥反應(yīng)、反復感染、耐藥性細菌生物膜形成、表皮細胞對修復刺激無應(yīng)答等特點[1]。在臨床護理中，慢性傷口常得不到系統(tǒng)處理，往往導致病人生活質(zhì)量嚴重受損[2]。隨著臨床慢性傷口的患病率逐年上升，探索一種護理效果較好的方法已成為當下傷口護理專業(yè)領(lǐng)域的重點難題?！吨嗅t(yī)大辭典》記載：“黃芪甘，微溫，入脾、肺經(jīng)；補中益氣，固表、利水、托膿、生肌”[3]。黃芪中含有黃芪多糖、皂苷、黃酮等成分[4]，有顯著提高機體免疫力、抗感染、抗炎、抗病毒、抗腫瘤以及促進傷口愈合等作用。中醫(yī)藥對壓力性損傷有獨特的療效。中醫(yī)認為，久病則氣血虧損，壓擠部位氣血瘀滯、血脈不通，肌肉筋骨不得營養(yǎng)，則潰腐成瘡[5]。黃芪注射液是從中藥黃芪中提取制成的針劑，具有益氣養(yǎng)元、扶正祛邪、養(yǎng)心通脈、健脾利濕等功效，其有效成分主要包括黃酮類、黃芪皂苷類及黃芪多糖，并具有較強的抗心、腦、腎等器官的缺血、再灌注損傷作用[6]。此外，黃芪注射液局部外用對壓力性損傷治療護理效果顯著，并且能縮短療程[7]。炎性反應(yīng)是壓力性損傷形成的一個重要途徑，白介素6（IL?6）是炎性反應(yīng)的主要標志之一，既可直接激活炎癥細胞，又可誘導急性期蛋白的合成，催化和放大炎性反應(yīng)，造成組織細胞的損害。目前研究已證實，IL?6在壓力性損傷的發(fā)病機制中起重要作用[8?9]。黃芪注射液有較強的抗炎作用，可抑制炎性介質(zhì)的合成和分泌[10]。黃芪注射液局部外用對壓力性損傷有較好的護理效果，其中一個重要機制就是抑制炎性反應(yīng)。有關(guān)黃芪的臨床護理研究顯示，黃芪對慢性傷口的護理效果顯著，同時安全性相對較高，已在臨床傷口護理中被廣泛應(yīng)用，黃芪外用對慢性傷口的護理效果與其他干預措施相比，臨床效果差異較大，值得進行更深入的研究。因此，本研究系統(tǒng)評價黃芪外用對慢性傷口的臨床護理效果，以期為臨床慢性傷口的護理提供有價值的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)等，英文數(shù)據(jù)庫：Web of Science、SinoMed、PubMed、EMbase以及the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫等。檢索時間為建庫至2021年4月30日。中文檢索詞：“黃芪/黃耆、傷口/慢性傷口/切口/創(chuàng)面/創(chuàng)傷/慢性潰瘍/皮膚潰瘍、褥瘡/壓瘡/壓力性潰瘍/壓力性損傷，靜脈曲張/靜脈曲張潰瘍，糖尿病足/糖尿病足潰瘍/足潰瘍，燒傷”。英文檢索詞：“astragali/astragalus/astragalus membranaceus/astragalus plant/astragalus root/milkvetch root/radix astragali/huang qi，pressure ulcers/bedsore/pressure sore/decubitus ulcer/pressure injuryleg ulcers/varicose ulcers/venous stasis ulcers/venous ulcer/venous leg ulcers，diabetic feet/foot diseases/foot ulcer/DFU,trauma/injury/wound/chronic wound/wound healing/skin ulcer/chronic ulcer/incision，burn wounds/burn*”。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究類型：隨機對照試驗，盲法不受限制，文種為中文或英文；②研究對象：年齡≥18歲，性別、種族不限，實施>1個月的治療仍未愈合，合并感染、無愈合傾向的慢性傷口（下肢靜脈潰瘍、壓力性損傷、糖尿病足、術(shù)后感染、脂肪液化等難愈性傷口）病人；③干預措施：對照組實施常規(guī)護理干預措施，包括全身治療（營養(yǎng)支持、應(yīng)用消炎藥、物理治療等），局部護理采用傳統(tǒng)傷口敷料（生理鹽水紗布、凡士林紗布、無菌紗布、外涂甲紫液1%、銀敷料等）；試驗組給予常規(guī)護理干預措施，同時傷口局部外用黃芪進行護理；④結(jié)局指標：傷口愈合有效率、治愈時間和慢性傷口治療后2周血清IL?6濃度。納入研究中至少要含1個結(jié)局指標。

1.2.2 排除標準 ①文獻質(zhì)量極低，無法提取并進行數(shù)據(jù)合并，包括病人的一般資料缺失、實施干預措施描述不全、結(jié)局指標模糊不全等；②動物實驗；③無法與作者聯(lián)系獲得相應(yīng)數(shù)據(jù)；④綜述。

1.3 文獻篩選 參考Cochrane系統(tǒng)評價員手冊[11]納入文獻。①篩查所有檢索文獻的題目和摘要，刪除無關(guān)文獻；②將檢索結(jié)果以題錄的形式導入文獻管理軟件，先進行相同文獻篩查，再行手動篩查1次；③篩查后精讀全文，按照所定納入及排除標準再次進行文獻篩查；④若有缺失數(shù)據(jù)，通過聯(lián)系作者來獲取數(shù)據(jù)；⑤最終確定所納入的文獻。

1.4 資料提取 兩名研究組人員獨立完成資料的提取，提取信息包含作者姓名、國家、發(fā)表年份、期刊、樣本量、病人年齡、傷口類型、干預措施、干預時間、治療頻次、結(jié)局指標和結(jié)果等，信息提取完畢，交叉進行核對。出現(xiàn)異議，兩人討論確定信息。

1.5 文獻質(zhì)量評價 由兩名研究人員依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風險評估工具[11]對納入文獻質(zhì)量進行獨立評估，包括隨機方法、分配隱藏、實施偏倚、測量偏倚、失訪偏倚、報告偏倚、其他偏倚7個條目。質(zhì)量等級標準：A完全滿足，B部分滿足，C完全不滿足。若出現(xiàn)兩人評價結(jié)果不一致時，通過另1名研究組成員介入商討，最終確定文獻質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計學分析 使用Rev Man 5.3軟件對納入文獻進行統(tǒng)計分析。通過χ2檢驗和I2進行異質(zhì)性評價，若P≥0.1且I2≤50%，表明研究間異質(zhì)性小可接受，選擇固定效應(yīng)模型進行分析；若P<0.1或I2>50%，表明研究間異質(zhì)性較大，需要進一步分析尋找異質(zhì)性的來源和原因；若有臨床或者方法學的異質(zhì)性選擇敏感性分析；若有統(tǒng)計學異質(zhì)性選擇隨機效應(yīng)模型進行分析；若無法判斷異質(zhì)性來源，選擇描述性分析，合并OR值的顯著性檢驗采用Z檢驗法計算，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。采用Stata 15.0軟件，通過Egger's檢驗評價發(fā)表偏倚，P<0.05時認為存在發(fā)表偏倚，并繪制漏斗圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索到相關(guān)文獻7 604篇；End Note排除重復文獻2 002篇，余5 602篇；瀏覽所有題目后剔除文獻5 491篇，余111篇；閱覽摘要剔除綜述85篇，余26篇；通讀全文后排除數(shù)據(jù)不全文獻18篇，最終納入8篇文獻[7,12?18]，共537例病人。文獻篩選流程圖詳見圖1，納入文獻的一般資料詳見表1。

表1 納入文獻一般資料

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 文獻質(zhì)量評價 8篇[7,12?18]文獻質(zhì)量均評為“B”。評為“B”的研究常在隨機方法、分配隱藏、實施偏倚及測量偏倚的相關(guān)方法未進行詳細描述，納入研究的文獻質(zhì)量評價結(jié)果詳見表2。

表2 納入研究文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 慢性傷口愈合有效率 在所納入文獻中，7項研究[7,12,14?18]結(jié)局指標涉及黃芪外用對提高慢性傷口愈合有效率的影響，共包含459例病人。合并結(jié)果顯示：各研究間的異質(zhì)性較小(P=0.29,I2=18%)，使用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，黃芪外用后慢性傷口愈合有效率高 于 常 規(guī) 護 理[OR=5.66，95%CI(3.44，9.33)，P<0.000 01]。見圖2。

圖2 黃芪對慢性傷口愈合有效率影響的森林圖

2.3.2 慢性傷口愈合時間 2項研究[7,16]報道了黃芪外用護理對慢性傷口愈合時間的影響，共含83例病人，研究間的異質(zhì)性大(P<0.001，I2=92%)，使用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，黃芪外用后慢性傷口愈合時短于常規(guī)護理[MD=-12.91，95%CI(-13.70，-12.12)，P<0.05]。

2.3.3 血清IL?6濃度 2項研究[13,17]報道了慢性傷口治療護理后2周血清炎性因子IL?6濃度，共含134例病人，研究間異質(zhì)性大(P<0.001,I2=94%)，使用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示，黃芪外用后血清炎性因子IL?6濃度低于對照組[MD=-7.73，95%CI(-13.62，-1.83)，P<0.05]。

2.3.4 發(fā)表偏倚分析 對愈合有效率納入的7項研究[7,12,14?18]繪制倒漏斗圖，結(jié)果顯示，納入研究可能存在發(fā)表偏倚，見圖3。采用Egger's線性回歸法評價發(fā)表偏倚，結(jié)果提示本次納入合并研究的7篇文獻存在發(fā)表偏倚可能性較小，見圖4。

圖3 黃芪對慢性傷口愈合有效率的漏斗圖

圖4 黃芪外用對慢性傷口愈合有效率的Egger's圖

3 討論

3.1 所納入文獻的方法學質(zhì)量較低 本系統(tǒng)評價所納入的8篇文獻[7,12?18]，質(zhì)量評價等級均為B級，納入文獻的基線可比。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中文文獻有一定局限性，其中有些研究基線資料不詳細、未提及分配隱藏，倒漏斗圖分析結(jié)果不對稱，提示本研究可能存在一定的發(fā)表偏倚，建議臨床對中文文獻和隨機對照研究設(shè)計方案、實施干預措施嚴格把控，提升文獻質(zhì)量等級。

3.2 黃芪外用可提高慢性傷口愈合有效率 本研究結(jié)果表明，與常規(guī)治療護理相比較，黃芪外用提高了慢性傷口的愈合有效率?？紤]黃芪用法對慢性傷口護理效果有影響，本研究對納入樣本中黃芪用法做了限制，為減少所納入研究的臨床異質(zhì)性，非黃芪為主要治療的其他文獻均未納入本研究中；此外，對所納入的符合條件的7篇文獻合并結(jié)果發(fā)現(xiàn)各研究間異質(zhì)性較小(P=0.29,I2=18%)，進一步表明黃芪外用后慢性傷口愈合有效率較常規(guī)護理更高，未來可進一步研究黃芪作用于慢性傷口的濃度和作用時間。本研究所納入的文獻臨床異質(zhì)性相對較小，黃芪外用可提高慢性傷口愈合有效率的結(jié)論較可靠。

3.3 黃芪外用可縮短慢性傷口愈合時間 慢性傷口護理的愈合時間直接反映黃芪的護理效果。本研究合并結(jié)果的2篇文獻[7,16]均表明黃芪外用縮短了慢性傷口愈合時間，但所納入的2篇文獻質(zhì)量等級均為B級，樣本量較小，合并結(jié)果的穩(wěn)定性仍存在疑義，后續(xù)可對此進一步進行全面的評估和干預研究。

3.4 黃芪外用護理能夠降低慢性傷口治療后2周血清IL?6濃度 本研究合并的2篇文獻[13,17]均表明黃芪外用護理可以降低慢性傷口治療后2周血清IL?6濃度，慢性傷口滲出液中IL?6濃度降低，成纖維細胞生長，進一步促進慢性傷口的愈合。因其只能間接反映慢性傷口的愈合情況，因此，研究的可信度有待進一步驗證。

3.5 黃芪外用可提高慢性傷口的護理效果 黃芪外用對慢性傷口的臨床護理效果較好，其促進慢性傷口愈合的作用機制可能包括：①通過恢復創(chuàng)面局部成纖維細胞的形態(tài)與功能，增加成纖維細胞周圍各種細胞生長因子的含量[19]；②擴張毛細血管，促進創(chuàng)面毛細血管增生，組織快速血管化，增加血流量[20]；③促進表皮細胞生長因子（EGF）蛋白和受體數(shù)量或敏感性[21]；④為創(chuàng)面修復過程提供必需的營養(yǎng)物質(zhì)和微量元素[22]等。

3.6 局限性和展望 本研究的局限性：①所納入研究的文獻質(zhì)量均為B級，可能會影響研究的可信度；②納入的8篇文獻均為慢性傷口，包括壓力性損傷、糖尿病足潰瘍、化膿性骨髓炎、術(shù)后難愈性重度皮炎，不同種類的慢性傷口黃芪外用的劑量、濃度及換藥頻率可能存在一定偏差，會對結(jié)果造成一定影響；③多數(shù)文獻研究的結(jié)局指標比較單一，本研究選擇了3個應(yīng)用較多的結(jié)局指標分析，因此分析結(jié)果也相對欠全面；④僅納入了中文文獻，可能存在偏倚。對下一步研究的展望：①進行規(guī)范化的研究設(shè)計，開展多中心、高質(zhì)量、標準化的隨機對照試驗，嚴格實施?？谱o理干預方法；②文獻研究的結(jié)局指標可以博采眾長，更加多元化并與國際接軌，使論證的結(jié)果科學、準確、可信，可作為循證依據(jù)被臨床借鑒；③進一步研究黃芪外用對不同慢性傷口的護理效果及黃芪外用的劑量、濃度及換藥頻率對慢性傷口護理效果的最佳循證依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，黃芪可有效提高慢性傷口治療的愈合有效率，縮短慢性傷口的治愈時間，降低慢性傷口治療后2周血清IL?6的濃度。