韓飛飛，張大華，郭 紅，韓 柳

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100105；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院

哺乳期乳腺炎(lactation mastitis)是一種常見于哺乳期女性的疾病，可發(fā)生于哺乳期的任何階段[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，3%～33%的哺乳期婦女曾患有乳腺炎[2]，因其缺乏規(guī)范化的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療流程，常致反復(fù)發(fā)作，給病人身心造成極大痛苦[3]。研究表明，哺乳期乳腺炎致使母乳喂養(yǎng)質(zhì)量下降并縮短母乳喂養(yǎng)時(shí)間[4]，是導(dǎo)致產(chǎn)婦終止母乳喂養(yǎng)的主要因素之一[5?6]，對母乳喂養(yǎng)效果造成不同程度的消極影響。既往研究顯示，因哺乳期乳腺炎疾病本身中斷母乳喂養(yǎng)的情況很少，多為病人因缺少疾病相關(guān)知識(shí)或其他因素導(dǎo)致的主動(dòng)中斷[7]，可見早期識(shí)別影響哺乳期乳腺炎病人母乳喂養(yǎng)效果的重要影響因素，有助于針對性給予干預(yù)，提高母乳喂養(yǎng)率。目前，關(guān)于哺乳期婦女母乳喂養(yǎng)的研究中，多將影響因素獨(dú)立出來，缺乏多變量之間重要程度的對比，而隨機(jī)森林模型可對各因素進(jìn)行優(yōu)勢排序，有助于識(shí)別重要變量[8]。本研究擬從調(diào)查哺乳期乳腺炎病人母乳喂養(yǎng)效果的現(xiàn)狀著手，分析其可能存在的影響因素并基于隨機(jī)森林模型的優(yōu)勢，對影響哺乳期乳腺炎病人母乳喂養(yǎng)效果的因素進(jìn)行重要性排序，為臨床醫(yī)護(hù)人員對哺乳期乳腺炎病人進(jìn)行針對性的健康教育提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2021年5月—8月在北京市某三級甲等醫(yī)院乳腺科就診的哺乳期乳腺炎病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期婦女；②年齡≥18歲；③符合《中醫(yī)外科學(xué)》哺乳期乳腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①配合不佳者；②閱讀或者填寫有障礙者；③調(diào)查過程中由于各種原因不愿繼續(xù)自行退出者；④合并其他器質(zhì)性疾病者。調(diào)查樣本量按照量表?xiàng)l目數(shù)的5～10倍進(jìn)行設(shè)置[10]，本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 ①一般人口學(xué)資料：包括年齡、文化程度、醫(yī)保類型、家庭月收入、分娩方式、喂養(yǎng)方式、哺乳時(shí)間等；②疾病相關(guān)資料：包括妊娠期糖尿病史、哺乳期乳腺炎病史、疾病原因?qū)е碌哪笅敕蛛x、其他部位感染、乳房受壓程度、乳房手術(shù)史、口腔生理結(jié)構(gòu)異常等。

1.2.1.2 母乳喂養(yǎng)效果量表 該量表由于秀榮等[11]編制，共10個(gè)條目，主要是從母乳喂養(yǎng)準(zhǔn)備、母乳喂養(yǎng)過程和母乳喂養(yǎng)結(jié)果3個(gè)方面來評價(jià)母乳喂養(yǎng)的效果，共10個(gè)條目，每個(gè)條目評分為0～2分3個(gè)等級，總分為20分，≥17分為母乳喂養(yǎng)有效。此量表的Cron?bach'sα系數(shù)為0.82，信度為0.901 5，具有良好的信效度。

1.2.1.3 母乳喂養(yǎng)家庭支持問卷 由朱秀等[12]編制，該問卷共9個(gè)條目，主要測評哺乳期婦女家庭成員對母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知及支持情況，分為心理支持和行為支持兩個(gè)維度。問卷項(xiàng)目采用Likert 4級評分形式，其中條目2、條目4、條目5為反向計(jì)分。家庭支持得分為9個(gè)條目平均分，1分表示家庭支持程度低，2分或3分表示家庭支持處于中等水平，4分表示家庭支持程度高。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.886。

1.2.2 資料收集方法 采用問卷調(diào)查法，遵循知情同意原則，調(diào)查人員采用面對面形式發(fā)放問卷，向來院就診的病人解釋說明，取得同意后發(fā)放問卷，當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場收回。此次共發(fā)放236份問卷，回收有效問卷230份，有效回收率為97.5%。

1.2.3 質(zhì)量控制 研究者在調(diào)查過程中采用統(tǒng)一指導(dǎo)語介紹問卷的填寫方式和要求，請研究對象按照自己的真實(shí)情況填寫，在填寫過程中若有疑問，研究者及時(shí)進(jìn)行解釋，問卷當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場收回。由研究者對每周收集的資料進(jìn)行匯總，并對收集資料過程中存在的問題及時(shí)進(jìn)行反饋、調(diào)整。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel軟件。采用R軟件進(jìn)行隨機(jī)森林模型分析[13]，對初步納入的21個(gè)指標(biāo)進(jìn)行重要性評分。變量重要性評分用于評價(jià)變量對于結(jié)局發(fā)生的影響。設(shè)置種子數(shù)為20211001，通過importance()和varImp Plot()函數(shù)輸出結(jié)果。IncNodePurity數(shù)值代表模型精度，IncNodePurity數(shù)值越大，樣本集合的不確定性越小，模型精度越高。采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素方差分析；定性資料以例數(shù)、百分比（%）進(jìn)行描述；采用Pearson相關(guān)分析進(jìn)行雙變量的相關(guān)性分析，采用多元逐步線性回歸進(jìn)行多因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 母乳喂養(yǎng)效果 母乳喂養(yǎng)效果量表得分為(14.37±2.98)分，其中母乳喂養(yǎng)有效者共56例，有效率為24.3%。

2.2 哺乳期乳腺炎病人母乳喂養(yǎng)效果的影響因素及重要性排序 用隨機(jī)森林算法對初步納入的21個(gè)指標(biāo)進(jìn)行重要性評分，并選取重要性居前15個(gè)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析及線性回歸分析。具體賦值方式見表1。結(jié)果顯示，母乳喂養(yǎng)家庭支持、母乳喂養(yǎng)方式、文化程度是影響哺乳期乳腺炎病人母乳喂養(yǎng)效果的前3位變量，重要性排序見表2。

表1 隨機(jī)森林模型的變量及賦值方式

表2 自變量編碼及重要性評分

2.3 不同人口學(xué)特征哺乳期乳腺炎病人母乳喂養(yǎng)效果的單因素分析 結(jié)果顯示，不同文化程度、痛經(jīng)史、哺乳期乳腺炎史、母乳喂養(yǎng)方式的病人母乳喂養(yǎng)效果得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 影響哺乳期乳腺炎病人母乳喂養(yǎng)效果得分的單因素分析（n=230，±s)

表3 影響哺乳期乳腺炎病人母乳喂養(yǎng)效果得分的單因素分析（n=230，±s)

統(tǒng)計(jì)值P項(xiàng)目年齡文化程度醫(yī)保類型人數(shù)64 137 27 2 11 120 99 70 146 12家庭月收入分類<30歲30～35歲36～40歲>40歲高中及以下?？坪捅究蒲芯可耙陨瞎M(fèi)醫(yī)療城鎮(zhèn)醫(yī)保自費(fèi)新農(nóng)合<5 000元5 000～10 000元10 001～15 000元>15 000元26痛經(jīng)史是否不確定妊娠期糖尿病史是否分娩方式不確定順產(chǎn)剖宮產(chǎn)人工助產(chǎn)哺乳期乳腺炎史是否53 65 106 132 90 8 60 166 4 122 100 8 106 124得分14.17±3.18 14.58±2.99 13.78±2.54 14.00±0.01 9.82±3.18 14.33±2.63 14.91±2.95 14.43±3.28 14.42±2.75 13.83±3.85 11.50±3.53 12.17±5.15 14.06±2.97 14.17±2.97 14.76±2.81 14.30±3.20 14.67±2.53 12.00±3.25 14.13±3.15 14.51±2.87 12.00±4.39 14.48±3.02 14.41±2.92 12.00±2.39 13.82±3.18 14.83±2.73 F=0.674 0.569 F=16.336<0.001 F=0.764 0.515 F=2.024 0.111 F=3.051 0.049 F=1.630 0.198 F=2.655 0.072 t=2.589 0.010

（續(xù)表）

2.4 哺乳期乳腺炎病人母乳喂養(yǎng)效果、家庭支持之間的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，母乳喂養(yǎng)家庭支持得分為（3.18±0.51）分。Pearson相關(guān)分析顯示，母乳喂養(yǎng)效果與母乳喂養(yǎng)家庭支持得分呈正相關(guān)（r=0.418，P<0.001）。

2.5 多重線性回歸分析 以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多重線性回歸分析（變量賦值方式同隨機(jī)森林模型），結(jié)果顯示，文化程度、哺乳期乳腺炎史、母乳喂養(yǎng)家庭支持、母乳喂養(yǎng)方式是哺乳期乳腺炎病人母乳喂養(yǎng)效果的影響因素。見表4。

表4 哺乳期乳腺炎病人母乳喂養(yǎng)效果影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 哺乳期乳腺炎病人母乳喂養(yǎng)有效率低 本研究結(jié)果顯示，哺乳期乳腺炎病人母乳喂養(yǎng)效果有效率低于量表原作者調(diào)查產(chǎn)后哺乳期婦女40.22%的母乳喂養(yǎng)有效率[11]，更低于王金雅等[14]的研究結(jié)果（52.8%的母乳喂養(yǎng)有效率），說明哺乳期乳腺炎病人的母乳喂養(yǎng)效果有效率較低。一方面，由于本研究調(diào)查對象中多為初產(chǎn)婦（63.0%），哺乳經(jīng)驗(yàn)缺乏，且乳腺炎絕大部分發(fā)生在哺乳早期[15]，因疼痛等癥狀容易導(dǎo)致哺乳期婦女產(chǎn)生應(yīng)該中斷喂養(yǎng)的認(rèn)知誤區(qū)，而反復(fù)發(fā)作亦會(huì)降低哺乳期婦女的母乳喂養(yǎng)信心，降低母乳喂養(yǎng)率；另一方面，哺乳期乳腺炎常使用抗生素治療，受傳統(tǒng)觀念影響，在抗生素治療期間，病人往往擔(dān)心藥物會(huì)經(jīng)母乳給嬰兒帶來不良影響而拒絕再次哺乳[6]，致使母乳喂養(yǎng)效果降低。針對上述原因，哺乳期乳腺炎病人缺乏疾病相關(guān)知識(shí)是母乳喂養(yǎng)效果差的主要原因。Khanal等[16]的研究顯示，衛(wèi)生工作者向母親提供預(yù)防和管理哺乳期乳腺炎的知識(shí)可降低對母乳喂養(yǎng)的影響。因此，提示醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)重視哺乳期乳腺炎病人的母乳喂養(yǎng)問題，及時(shí)給予專業(yè)指導(dǎo)，關(guān)注并解決母乳喂養(yǎng)過程中遇到的困難。

3.2 哺乳期乳腺炎病人母乳喂養(yǎng)效果的影響因素

3.2.1 文化程度越高的哺乳期乳腺炎病人其母乳喂養(yǎng)效果越好 汪維等[17]的研究顯示，文化程度較低者對于母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知度與重視度均較低，與本研究結(jié)果相似。受教育水平能在一定程度上體現(xiàn)出個(gè)體掌握知識(shí)的能力和獲得社會(huì)資源的多少。文化程度越高的女性理解疾病相關(guān)知識(shí)、掌握疾病相關(guān)護(hù)理方法的能力也就越強(qiáng)，可通過多種資源了解更多母乳喂養(yǎng)知識(shí)和喂養(yǎng)技能。研究顯示，文化程度高的女性表現(xiàn)出的母乳喂養(yǎng)效能也較高，能充分了解母乳喂養(yǎng)的益處，有更好的能力應(yīng)對母乳喂養(yǎng)過程中遇到的困難，從而提高母乳喂養(yǎng)效果[18]。而文化程度較低的哺乳期乳腺炎婦女喂養(yǎng)知識(shí)來自母輩，母乳喂養(yǎng)知識(shí)的獲取渠道相對較為單一，掌握母乳喂養(yǎng)技能也有所差異[14]。因此，醫(yī)護(hù)人員對哺乳期乳腺炎病人進(jìn)行相關(guān)母乳喂養(yǎng)的健康教育時(shí)，應(yīng)根據(jù)文化程度給予不同的健康教育方式，提高其對母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知。

3.2.2 有哺乳期乳腺炎病史者母乳喂養(yǎng)效果較低 Wilson等[19]的研究顯示，反復(fù)發(fā)生哺乳期乳腺炎不僅會(huì)使乳汁減少，還會(huì)使母親的哺乳意愿降低，影響母乳喂養(yǎng)效果，對哺乳期母親產(chǎn)生了持續(xù)性的影響，給母嬰雙方帶來身心危害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Ingman等[20]認(rèn)為乳腺形態(tài)、乳腺導(dǎo)管發(fā)育異常等生理原因?qū)е虏溉槠趮D女發(fā)生的乳汁淤積會(huì)誘發(fā)哺乳期乳腺炎，這些生理原因客觀存在，通過母乳喂養(yǎng)技巧來改善母乳喂養(yǎng)效果可能不明顯，也會(huì)讓哺乳期乳腺炎病人康復(fù)后病情復(fù)發(fā)，使得母乳喂養(yǎng)效果降低。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示，哺乳期乳腺炎病史為導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)出現(xiàn)問題的危險(xiǎn)因素（OR=4.43，P<0.000 1）[21]。研究顯示，該病復(fù)發(fā)率為6.5%～8.5%[22]，而且反復(fù)發(fā)作會(huì)影響母乳喂養(yǎng)效果。對于有哺乳期乳腺炎病史的病人，臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行健康教育時(shí)應(yīng)多給予母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)方面的教育，針對哺乳期乳腺炎病人的不同原因給予相應(yīng)的指導(dǎo)，以提升母乳喂養(yǎng)信心，提高母乳喂養(yǎng)效果。同時(shí)，在進(jìn)行臨床治療和護(hù)理時(shí)還應(yīng)關(guān)注哺乳期乳腺炎病人的心理，減少病人由于反復(fù)發(fā)生疾病擔(dān)心影響母乳喂養(yǎng)而產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)。

3.2.3 母乳喂養(yǎng)家庭支持水平越高母乳喂養(yǎng)效果越好 本研究結(jié)果顯示，母乳喂養(yǎng)家庭支持總得分為（3.18±0.51）分，處于中等水平。Pearson相關(guān)性分析顯示母乳喂養(yǎng)效果與家庭支持得分呈正相關(guān)（P<0.001），且為重要影響因素。家庭成員的支持可有效緩解哺乳期婦女的壓力，其社會(huì)支持度尤其是來自家庭成員，支持程度越高，母乳喂養(yǎng)率越高，效果越好。提示今后可以通過改善家庭支持來促進(jìn)母乳喂養(yǎng)效果。這與張莉等[23]的研究結(jié)果一致。家庭支持是指基于家庭網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)上的各種社會(huì)關(guān)系對個(gè)體產(chǎn)生的主觀和（或）客觀的影響[24]。家庭成員的參與和支持對幫助產(chǎn)婦建立母乳喂養(yǎng)自信心的影響是無可替代的。哺乳期婦女尤其是初產(chǎn)婦在進(jìn)行母乳喂養(yǎng)時(shí)的行為容易受到與其關(guān)系密切的家庭成員的影響，新生兒父親和家庭中年長女性的支持對成功母乳喂養(yǎng)起到很大作用[25]。既往研究顯示，父親的支持會(huì)影響母親的母乳喂養(yǎng)決定和行為，并且母乳喂養(yǎng)更容易成功[26]。醫(yī)護(hù)人員在哺乳期乳腺炎婦女母乳喂養(yǎng)過程中應(yīng)鼓勵(lì)其多與家人進(jìn)行溝通交流，調(diào)動(dòng)有效的家庭支持網(wǎng)，以盡可能地讓哺乳期乳腺炎病人獲得來自家人的幫助和支持，提高母乳喂養(yǎng)效果。

3.2.4 不同母乳喂養(yǎng)方式對母乳喂養(yǎng)效果有影響研究顯示，相較于配方奶喂養(yǎng)的嬰兒，純母乳喂養(yǎng)過程中的母嬰互動(dòng)可使嬰兒更有安全感[27]，隨著母嬰關(guān)系的更緊密以及母乳喂養(yǎng)期間機(jī)體的一些變化，母乳喂養(yǎng)效果會(huì)更好。同時(shí)，純母乳喂養(yǎng)還可以減少購買配方奶的額外支出，也使得家庭醫(yī)療支出減少[28?29]。Juliana等[30]的研究顯示，純母乳喂養(yǎng)的母親在哺乳過程中因有較高的結(jié)局預(yù)期滿意度會(huì)更高。這提示醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)哺乳期婦女進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)，掌握更多的母乳喂養(yǎng)知識(shí)，建立有效的母乳喂養(yǎng)，并對處于問題困擾中的哺乳期乳腺炎病人提供支持。

3.3 影響哺乳期乳腺炎病人母乳喂養(yǎng)效果的重要變量 本研究采用隨機(jī)森林算法得出變量重要性排序，可以看出對哺乳期乳腺炎病人母乳喂養(yǎng)效果產(chǎn)生影響最大的3個(gè)變量為母乳喂養(yǎng)家庭支持、母乳喂養(yǎng)方式、文化程度?？梢娔溉槲桂B(yǎng)效果受自身因素、家庭、社會(huì)多方面因素的影響。本研究顯示，哺乳期乳腺炎病人母乳喂養(yǎng)有效率較低，有必要采取針對性的措施改善母乳喂養(yǎng)效果，提高母乳喂養(yǎng)率。醫(yī)院層面，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視哺乳期乳腺炎病人的母乳喂養(yǎng)問題，同時(shí)關(guān)注文化程度較低的病人，幫助其掌握正確的母乳喂養(yǎng)知識(shí)以建立有效的母乳喂養(yǎng)，發(fā)揮家屬在哺乳過程中的積極作用以獲得更多的母乳喂養(yǎng)支持。社區(qū)層面，由于母乳喂養(yǎng)是一個(gè)持續(xù)過程，因此醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)有利于母乳喂養(yǎng)教育的連貫性，基層專業(yè)人員應(yīng)根據(jù)母乳喂養(yǎng)不同時(shí)間點(diǎn)的需求，針對性地了解哺乳期乳腺炎病人的母乳喂養(yǎng)方式，提高母乳喂養(yǎng)意愿，增加母乳喂養(yǎng)相關(guān)技能。個(gè)人層面，哺乳期乳腺炎病人應(yīng)積極通過多種渠道學(xué)習(xí)提升自身母乳喂養(yǎng)知識(shí)，糾正不良的母乳喂養(yǎng)習(xí)慣，保持良好的心態(tài)應(yīng)對母乳喂養(yǎng)過程中遇到的阻礙。

4 小結(jié)

哺乳期乳腺炎病人由于生理上的疼痛、擔(dān)心哺乳問題等對已經(jīng)建立的母乳喂養(yǎng)缺乏信心，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)意愿較低從而影響母乳喂養(yǎng)效果，并且受多種因素影響。因此，有必要對其影響因素及重要變量進(jìn)一步進(jìn)行梳理與分析。隨機(jī)森林算法可以克服自變量間高度相關(guān)和共線性的問題，在自變量眾多的情況下通過重要性評分進(jìn)行排序，可以確定對因變量貢獻(xiàn)大的因素。線性回歸分析可以通過回歸系數(shù)對重要變量進(jìn)行量化，彌補(bǔ)了隨機(jī)森林模型解釋困難的缺陷。本研究將兩種方法進(jìn)行結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了定性和定量評價(jià)的統(tǒng)一。本研究發(fā)現(xiàn)哺乳期乳腺炎病人的母乳喂養(yǎng)效果相對較差，其中母乳喂養(yǎng)家庭支持、母乳喂養(yǎng)方式、文化程度為影響母乳喂養(yǎng)效果的重要變量，且母乳喂養(yǎng)家庭支持、文化程度、哺乳期乳腺炎病史是母乳喂養(yǎng)效果的影響因素。為提高母乳喂養(yǎng)效果，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)研究對象的文化程度給予針對性指導(dǎo)，并關(guān)注有哺乳期乳腺炎病史的女性，鼓勵(lì)家庭成員多參與母乳喂養(yǎng)，給予哺乳期女性更多的家庭支持。由于本研究僅在北京市1所三級甲等醫(yī)院進(jìn)行抽樣，有一定局限性。