黃銘杰，區(qū)智鳳，曾嘉歡，譚志韻，張靜玲，劉育敏

佛山市中醫(yī)院，廣東 528200

隨著社會人口老齡化的不斷加劇，我國的老年人比重越來越高[1]。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計，2010年我國老年（≥65歲）人口占總?cè)丝诒戎氐?.9%，國家統(tǒng)計局研究表明，截至2019年底，60歲及以上人口占總?cè)丝诘?8.1%，65歲及以上人口占總?cè)丝诘?2.6%[2]。而由于老齡化程度加劇，老年人患有骨科創(chuàng)傷的人數(shù)不斷增加，主要是由于老年人肌肉骨骼退化、反應(yīng)遲鈍、視力減退及靈活度變差，造成老年人的反應(yīng)能力、協(xié)調(diào)能力及平衡能力極大降低，而心血管功能的改變會降低對老年人的保護，易發(fā)生創(chuàng)傷性的骨折[3]。臨床研究表明，近年來我國老年人骨科創(chuàng)傷發(fā)病率處于不斷增長的趨勢，且由于老年病人恢復(fù)較慢，對現(xiàn)有醫(yī)療資源帶來較大的壓力[4]。由于骨科創(chuàng)傷多為開放性，且創(chuàng)傷會導(dǎo)致病人活動性較差，會造成病原菌極易感染創(chuàng)傷部位，誘發(fā)感染等多種并發(fā)癥[5]。骨科創(chuàng)傷發(fā)生感染率較高，不僅嚴重影響病人傷口的愈合，還可誘發(fā)多種并發(fā)癥，極大威脅了病人的生命安全[6]。而老年骨科創(chuàng)傷病人由于機體功能衰退且合并多種基礎(chǔ)疾病，抵抗病原菌侵襲能力較差，發(fā)生感染風險性較高，且一旦受到感染，不利于創(chuàng)傷部位的愈合，機體恢復(fù)難度較大，嚴重情況下可導(dǎo)致病人的死亡[7]。分析老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染的危險因素，有利于降低骨科創(chuàng)傷病人感染發(fā)生率，促進病人創(chuàng)傷部位的愈合，進而提高病人的生存質(zhì)量[8]。近年來，分析老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染的相關(guān)因素較多，但僅僅停留在理論層面，尚未建立可視化風險量化模型。因此，本研究分析2018年1月—2020年11月在我院就診的74例骨科創(chuàng)傷老年病人的基本資料及其對醫(yī)院感染風險的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2020年11月在我院就診的74例骨科創(chuàng)傷病人，其中交通意外25例，高空墜落17例，跌倒骨折15例，物體撞骨折8例，其他9例。納入標準：①年齡≥60歲；②病人血小板計數(shù)正常及凝血功能正常；③無嚴重心腦血管病癥或惡性腫瘤病人；④病人肝腎功能正常；⑤入院時無其他感染癥狀。排除標準：①凝血功能障礙，或創(chuàng)傷部位難以愈合病人；②病人病歷資料丟失或不完整；③入院前病人已存在創(chuàng)傷部位感染。

1.2 觀察指標 統(tǒng)計所有納入病人的一般資料及病歷信息，主要包括性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、住院時間、血紅蛋白、血清清蛋白、低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）、合并基礎(chǔ)疾病、心率、貧血、未應(yīng)用抗菌藥物、情緒低落、侵入性操作、吸煙、酗酒、意識障礙。

1.3 統(tǒng)計學分析 運用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計分析臨床信息資料以篩選危險因素，定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。運用單因素和Logistic多因素分析篩選骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染的獨立危險因素，利用rms應(yīng)用程序包和R（R3.5.3）軟件包構(gòu)建列線圖風險預(yù)測模型，同時行Bootstrap法（納入數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000次）利用caret程序包做內(nèi)部驗證，由rms程序包求一致性指數(shù)（C?index），采用ROCR及rms程序包繪制受試者工作特征（ROC）曲線。

2 結(jié)果

2.1 老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染部位及發(fā)生率 共納入74例因骨科創(chuàng)傷的老年病人，其中發(fā)生醫(yī)院感染12例，發(fā)生率為16.22%。對感染病人進行病原菌檢測，感染部位主要為呼吸系統(tǒng)、創(chuàng)傷部位、泌尿系統(tǒng)、胃腸道等，見表1。

表1 老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染部位分布（n=12）

2.2 老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染病原菌檢測結(jié)果 對12例老年骨科創(chuàng)傷感染病人病原菌檢測，結(jié)果顯示，主要感染病原菌為金黃色葡萄球菌、革蘭陽性菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、白色念珠菌等，見表2。

表2 老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染病原菌檢測結(jié)果（n=12）

2.3 影響老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染的單因素分析 結(jié)果顯示，感染組和非感染組性別、BMI、血紅蛋白、血漿白蛋白、LDL?C、HDL?C、心率、貧血、情緒低落、吸煙、酗酒等比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），住院時間、合并基礎(chǔ)疾病、未應(yīng)用抗菌藥物、侵入性操作、意識障礙等比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染單因素分析

2.4 影響老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染的多因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，對住院時間、合并基礎(chǔ)疾病、未應(yīng)用抗菌藥物、侵入性操作、意識障礙進行二元Logistic回歸分析，賦值情況：醫(yī)院感染情況（是=1，否=0），住院時間（>2周=1，≤2周=0），合并基礎(chǔ)疾?。ㄊ?1，否=0），未應(yīng)用抗菌藥物（是=1，否=0），侵入性操作（是=1，否=0），意識障礙（是=1，否=0）。結(jié)果表明，住院時間>2周（OR=3.647）、合并基礎(chǔ)疾?。∣R=3.077）、未應(yīng)用抗菌藥物（OR=4.402）、侵入性操作（OR=2.583）及意識障礙（OR=2.563）為老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染的獨立危險因素（P<0.05）。見表4。

表4 影響老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染的多因素分析

2.5 建立預(yù)測老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染的列線圖風險模型 本研究基于住院時間、合并基礎(chǔ)疾病、未應(yīng)用抗菌藥物、侵入性操作、意識障礙5項老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染的獨立危險因素，建立預(yù)測老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染風險的列線圖模型，見圖1。并驗證該列線圖模型的準確性，見圖2，預(yù)測值比較接近于實測值，說明本研究的列線圖預(yù)測模型的預(yù)測能力較好，同時本研究使用Bootstrap內(nèi)部驗證法對老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染的列線圖模型進行驗證，C?index指數(shù)為0.815，95%CI[0.797,0.837]，見圖3。說明本研究列線圖模型的精準度和區(qū)分度較好。

圖1 預(yù)測老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染的列線圖風險模型的建立

圖2 列線圖模型預(yù)測老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染風險的驗證

圖3 列線圖模型預(yù)測老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染的ROC曲線

3 討論

隨著年齡的增長和身體機能衰退，老年人跌倒及交通意外所造成的意外傷害越來越多，而其造成的骨科創(chuàng)傷發(fā)生率及病例均呈現(xiàn)不斷增長的趨勢[9]。老年骨科創(chuàng)傷病人一般病情危重，致使住院人數(shù)有一定的增加。而開放性的骨科創(chuàng)傷手術(shù)，術(shù)后均要求病人臥床休息，極易誘發(fā)醫(yī)院感染[10]。研究表明，老年骨科創(chuàng)傷病人常見的并發(fā)癥為醫(yī)院感染，進而導(dǎo)致病人創(chuàng)傷部位愈合緩慢，遷延不愈，一定程度上會增加病人的醫(yī)院住院時間，還可影響病人的生存質(zhì)量[11]。另外，研究表明，醫(yī)院感染會增加老年骨科創(chuàng)傷治愈率，甚至可造成病人死亡[12]。據(jù)醫(yī)院感染調(diào)研報告表明，老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染率位居所有科室醫(yī)院感染之首，是臨床極其常見的臨床并發(fā)癥，可能主要原因是病人采取開放性手術(shù)以及長期臥床[13]。本研究結(jié)果表明，老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染發(fā)生率為16.22%，其中主要病原菌為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、白色念珠菌等，而感染部位呼吸系統(tǒng)、創(chuàng)傷部位、泌尿系統(tǒng)、胃腸道部位等，其中呼吸系統(tǒng)是發(fā)生感染的主要部位（占33.33%），主要與病原菌侵犯呼吸道有關(guān)[14?15]。近年來，針對老年骨科創(chuàng)傷病人發(fā)生醫(yī)院感染與多種因素有關(guān)，一是病人個體因素，二是醫(yī)院的各項處置措施。分析老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染的獨立危險因素，有助于醫(yī)護人員采取針對性的護理措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，進而提高老年骨科創(chuàng)傷病人的治療效果。

本研究回顧性分析2018年1月—2020年11月我院就診的74例骨科創(chuàng)傷老年病人的基本資料，結(jié)果表明，住院時間、合并基礎(chǔ)疾病、未應(yīng)用抗菌藥物、侵入性操作、意識障礙等因素均與老年骨科創(chuàng)傷病人發(fā)生醫(yī)院感染密切相關(guān)。住院時間是老年骨科創(chuàng)傷病人發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素（P<0.05），可能機制是由于老年病人住院時間長，病人極易受到醫(yī)院病原菌的侵襲，且病人機體年齡較大，抵抗力及免疫力較差，身體多種器質(zhì)性器官均有一定程度的衰退，更增加了病人發(fā)生醫(yī)院感染的風險性[16]。另外，老年病人感染后接觸其他病人，易發(fā)生交叉感染，加重醫(yī)院感染程度。研究表明，老年病人機體免疫力低下，多伴有營養(yǎng)不良、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及心臟病等多種基礎(chǔ)病癥，造成其受到病原菌侵襲的可能性增加，極易誘發(fā)醫(yī)院感染[17]。另外，研究表明，年齡越大，機體器官衰退迅速，尤其呼吸系統(tǒng)、胃腸道功能及代謝功能減退，病原菌極易侵襲呼吸系統(tǒng)等器官或組織，導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生率較高[18]。未應(yīng)用抗菌藥物是老年骨科創(chuàng)傷病人發(fā)生醫(yī)院感染的獨立因素，主要是由于未及時應(yīng)用抗菌藥物，致使病原菌侵襲后快速繁殖，增加醫(yī)院發(fā)生的風險。另外，抗菌藥物濫用亦可導(dǎo)致病人的胃腸道菌群紊亂，降低病人的耐受力，致使病人發(fā)生醫(yī)院感染，另外，長期住院會增加醫(yī)院感染發(fā)生率以及交叉感染的風險[19]。侵入性操作可明顯增加老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染的發(fā)生率（P<0.05），可能主要機制是由于侵入性操作使較多的病原菌暴露在切口處，尤其易受病原菌侵襲，本研究結(jié)果表明侵入性操作醫(yī)院感染發(fā)生率明顯高于未采取侵入性操作。因此，醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)有無菌意識，給病房定期消毒，醫(yī)用器械嚴格清洗，減少病房病人人數(shù)及人流進入，減少交叉污染風險性[20]；另外，向病人宣講醫(yī)院感染的防護措施。病人尤其高齡病人并發(fā)意識障礙，致使誤吸發(fā)生率較高，增加其醫(yī)院感染的發(fā)生率，因此，定期對病人進行叩背以順利排出痰液，進而降低因誤吸而發(fā)生醫(yī)院感染的風險性。

列線圖又稱Nomogram圖，是一種基于多因素回歸分析危險因素并同時將多個預(yù)測指標整合后使用帶有刻度的線段繪制在同一平面上的圖形，常被用于表達預(yù)測模型中各變量之間的關(guān)系。本研究中根據(jù)篩選的獨立危險因素建立了列線圖模型，醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)每項危險因素的評分個體化預(yù)測老年病人骨科創(chuàng)傷醫(yī)院感染風險，及早防患術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生。

4 小結(jié)

住院時間、合并基礎(chǔ)疾病、未應(yīng)用抗菌藥物、侵入性操作及意識障礙等因素是老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染的獨立危險因素，通過對老年骨科病人住院時間、合并基礎(chǔ)疾病、未應(yīng)用抗菌藥物、侵入性操作及意識障礙影響等因素進行綜合分析，可預(yù)測病人發(fā)生醫(yī)院感染的風險程度，指導(dǎo)臨床護理人員采取針對性護理措施，進而降低老年骨科病人醫(yī)院感染發(fā)生率。但本研究樣本量較少且均來自單中心，其危險因素分析可能存在一定的偏頗，因此，應(yīng)進一步擴大研究范圍全面分析影響老年骨科創(chuàng)傷病人醫(yī)院感染的危險因素。