齊晶晶，劉延錦，劉臘梅，李文婷

1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 450052；2.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院

腦卒中是臨床常見疾病，也是全球第二大死亡和殘疾原因，腦卒中病人占所有死亡人數(shù)的10.2%和殘疾人數(shù)的5.2%[1]。在我國，腦卒中是導(dǎo)致死亡的主要原因，而幸存病人中50%～70%的病人長期殘疾，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[2]。全球疾病負(fù)擔(dān)研究表明，全球74%的腦卒中長期殘疾病人可從社區(qū)康復(fù)治療中獲益[3]。而在社區(qū)康復(fù)治療過程中除藥物及功能康復(fù)鍛煉外，護(hù)理干預(yù)也占據(jù)重要地位。Langhorne等[4]研究也發(fā)現(xiàn)，不同護(hù)理干預(yù)措施干預(yù)后腦卒中病人Barthel指數(shù)和Fugl?Meyer評(píng)分差異明顯，證實(shí)了護(hù)理干預(yù)在腦卒中病人康復(fù)治療中的作用。目前護(hù)理干預(yù)方案及手段多樣，但均易受時(shí)間、空間等影響，導(dǎo)致干預(yù)效果不佳[5]。隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，越來越多的社區(qū)腦卒中病人在面臨問題時(shí)通過互聯(lián)網(wǎng)尋找答案，但網(wǎng)絡(luò)上的信息良莠不齊，易誤導(dǎo)病人，影響病人預(yù)后。因此，通過整合獲得可靠的知識(shí)數(shù)據(jù)，采用智能化的手段，在病人主動(dòng)咨詢時(shí)予以準(zhǔn)確的信息回答，同時(shí)將病人信息和狀況及時(shí)反饋給醫(yī)護(hù)人員，幫助醫(yī)護(hù)人員收集跟蹤病例資料具有重要意義。當(dāng)前微信是我國使用最廣泛的社交APP之一，為此，本研究嘗試搭建腦卒中病人隨訪和社區(qū)護(hù)理指導(dǎo)的數(shù)據(jù)庫，并將數(shù)據(jù)庫與微信人工智能（artificial intelligence，AI）聊天相結(jié)合，并將其應(yīng)用于社區(qū)腦卒中病人中探討其應(yīng)用效能。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批后前瞻性選取2019年1月—2020年6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診治療的腦卒中病人112例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)CT檢查確診[7]；預(yù)計(jì)生存期大于6個(gè)月并于社區(qū)醫(yī)院定期康復(fù)治療的康復(fù)期腦卒中病人；病人或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦部手術(shù)史者；合并心理疾病，如抑郁癥、焦慮癥等；依從性差者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組56例。兩組病人一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 病人急性期治療后，進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)予以常規(guī)護(hù)理，包括向病人及家屬發(fā)放康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)，對(duì)病人進(jìn)行飲食、心理、運(yùn)動(dòng)、疾病癥狀監(jiān)控、用藥、康復(fù)訓(xùn)練等知識(shí)指導(dǎo)，囑病人定期到社區(qū)醫(yī)院復(fù)診。病人出院后定期采用電話或微信隨訪，了解病人疾病及康復(fù)情況。干預(yù)周期為3個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以微信AI聊天干預(yù)。病人及家屬自行進(jìn)入微信注冊(cè)登錄本課題組開發(fā)的微信AI聊天頁面。①微信AI聊天數(shù)據(jù)庫構(gòu)建：每位腦卒中病人的病程階段及治療方案存在差異，延續(xù)護(hù)理中關(guān)注點(diǎn)也存在差異，為實(shí)現(xiàn)個(gè)性、精準(zhǔn)化的延續(xù)性護(hù)理，并提供相關(guān)延續(xù)護(hù)理服務(wù)，建立了腦卒中相關(guān)疾病及病人康復(fù)、護(hù)理知識(shí)數(shù)據(jù)庫，包括腦卒中病因、高發(fā)因素、預(yù)防措施、康復(fù)治療必要性以及不同病程階段康復(fù)訓(xùn)練措施、合理用藥、常見護(hù)理問題及相關(guān)解決辦法等。②病人疑問詞云分析：微信AI聊天能準(zhǔn)確回答病人問題，需快速、準(zhǔn)確地從病人提問中快速尋找關(guān)鍵詞，本研究采用THULAC(THU Lexical Analyzer for Chinese)工具包對(duì)中文分詞和詞性標(biāo)注。并通過人工方式建立腦卒中專業(yè)詞匯數(shù)據(jù)庫，使用詞庫訓(xùn)練THULAC工具包完成THULAC工具包訓(xùn)練。使用過程中通過THULAC工具包來處理病人語言中兩個(gè)詞之間的距離，并尋找這些詞語與專業(yè)詞匯之間的相關(guān)性。如“功能障礙”在腦卒中病人中出現(xiàn)的比例顯著高于在其他疾病病人中出現(xiàn)的比例，也就是說在出現(xiàn)“腦卒中”“功能障礙”時(shí)自動(dòng)識(shí)別為1個(gè)詞匯。同時(shí)，每天對(duì)新出現(xiàn)的詞匯進(jìn)行處理，并將病人對(duì)話中的語言進(jìn)行二次分析來找到新詞。疑問詞云分析流程圖見圖1。③通過微信AI聊天向病人和家屬進(jìn)行疾病知識(shí)宣傳：微信AI聊天程序根據(jù)病人注冊(cè)登錄信息收集病人病程、疾病癥狀等信息，對(duì)病人進(jìn)行分類。每日定時(shí)主動(dòng)向病人發(fā)起會(huì)話，以聊天的形式對(duì)病人及家屬進(jìn)行腦卒中相關(guān)知識(shí)健康教育，強(qiáng)化病人及家屬對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)，介紹腦卒中的發(fā)病機(jī)制、治療方法、治療目的、預(yù)后情況及定期終身隨訪的必要性，告知下次隨訪時(shí)間。同時(shí)，在干預(yù)過程中微信AI聊天程序根據(jù)干預(yù)進(jìn)程、病人會(huì)話時(shí)的關(guān)鍵詞上傳至數(shù)據(jù)庫利于醫(yī)護(hù)人員定時(shí)查閱及數(shù)據(jù)分析，及時(shí)調(diào)整健康教育內(nèi)容。④微信AI聊天向病人和家屬進(jìn)行焦慮、抑郁情緒干預(yù)：部分病人及家屬在得知患有腦卒中后，失去治療、康復(fù)的信心，整日擔(dān)憂、焦慮疾病進(jìn)展，出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁情緒，拒絕參加家庭及社會(huì)活動(dòng)。微信AI聊天程序在干預(yù)過程中收集病人焦慮、抑郁等話語，如“這樣活著真沒意思”“停藥后有什么影響”“我不想治療了”“疾病再惡化怎么辦”等。當(dāng)病人出現(xiàn)上述話語時(shí)，微信AI聊天程序進(jìn)行疑問詞云分析，并通過搜索數(shù)據(jù)庫，使用正能量的話語鼓勵(lì)病人，如“生病是每個(gè)人都會(huì)經(jīng)歷的事情，沒有人想生病，規(guī)律治療、按時(shí)服藥是緩解疾病防止疾病惡化的最有效手段”“您可以去社區(qū)老年活動(dòng)中心參加各種社交活動(dòng)”等，并通過數(shù)據(jù)庫搜尋治療效果好的病人作為榜樣詳細(xì)講解給病人，增加病人治療信心，緩解病人焦慮、抑郁情緒，提高病人治療依從性。⑤微信AI聊天為病人和家屬介紹康復(fù)知識(shí)：主動(dòng)發(fā)起會(huì)話，向病人介紹有關(guān)康復(fù)知識(shí)。如告知運(yùn)動(dòng)功能障礙病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)功能受損嚴(yán)重的病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)聯(lián)想訓(xùn)練，并指導(dǎo)病人家屬幫助病人進(jìn)行上下肢肌肉鍛煉。運(yùn)動(dòng)功能受損較輕、具有較高生活自理能力的病人，指導(dǎo)病人進(jìn)行步行、爬樓梯等訓(xùn)練，并鼓勵(lì)病人在日常生活中做力所能及的事情，如刷牙、洗澡等，提高病人運(yùn)動(dòng)能力及生活自理能力，改善病人生活質(zhì)量。⑥在病人遇到問題時(shí)，可向微信AI聊天主動(dòng)提出疑問，微信AI聊天程序提供準(zhǔn)確的答案，并記錄相關(guān)疑問上傳至數(shù)據(jù)庫，利于醫(yī)護(hù)人員收集信息。干預(yù)周期為3個(gè)月。

圖1 疑問詞云分析流程圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①抑郁、焦慮評(píng)估：于病人入組時(shí)及干預(yù)結(jié)束后采用焦慮自評(píng)量表（Self?Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（Self?Rating Depression Scale，SDS）[8]對(duì)兩組病人心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。SAS包括14個(gè)條目，SDS包括17個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，分值越高表示病人焦慮、抑郁情緒越明顯。采用SDS標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)估病人抑郁情況。SDS標(biāo)準(zhǔn)分=（正向評(píng)分+負(fù)向評(píng)分）×1.25，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～73分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁，量表Cronbach'sα系數(shù)為0.782。SAS標(biāo)準(zhǔn)分=（正向評(píng)分+負(fù)向評(píng)分）×1.25，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮，量表Cronbach'sα系數(shù)為0.777。②生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表（WHO?QOL?100）[9]評(píng)估病人生活質(zhì)量，包含軀體功能、心理功能、社會(huì)關(guān)系、獨(dú)立性4個(gè)維度，每個(gè)維度100分，分值越高病人相應(yīng)維度生活質(zhì)量越好。③治療依從性：包括服藥依從性和功能鍛煉依從性，服藥依從性采用Morisky服藥依從性量表[10]進(jìn)行評(píng)估，總分5～20分，分值越高表示病人服藥依從性越高；功能鍛煉依從性采用功能鍛煉依從性量表[11]進(jìn)行評(píng)估，總分14～56分，分值越高表示病人鍛煉依從性越好。

1.4 質(zhì)量控制 兩組病人所有臨床資料收集、指標(biāo)測(cè)量及評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)整理等均由2名專職人員按統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收集、測(cè)量和整理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人心理狀態(tài)比較 干預(yù)前兩組病人心理狀態(tài)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后觀察組心理狀態(tài)各量表評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組病人心理狀態(tài)比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人心理狀態(tài)比較（±s） 單位：分

①與同組干預(yù)前比較，P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P例數(shù)56 56 SDS SAS干預(yù)前49.47±5.78 49.24±5.82 1.122 0.264干預(yù)后31.21±6.42①37.30±5.96①-5.202<0.001干預(yù)前59.44±6.86 59.58±6.89-0.662 0.510干預(yù)后40.41±6.63①45.45±6.20①-4.155<0.001

2.2 兩組病人生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組病人生活質(zhì)量量表評(píng)分各項(xiàng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組病人生活質(zhì)量均有增加，但觀察組各項(xiàng)均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人生活質(zhì)量比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人生活質(zhì)量比較（±s） 單位：分

①與同組干預(yù)前比較，P<0.05。

軀體功能組別觀察組對(duì)照組t值P例數(shù)56 56心理功能干預(yù)前52.23±9.44 51.67±8.35 0.333 0.740干預(yù)后66.32±8.24①64.73±7.46①2.417 0.017社會(huì)關(guān)系獨(dú)立性干預(yù)前43.45±6.67 44.89±6.01-1.200 0.233干預(yù)后67.20±7.16①65.40±2.13①3.807<0.001干預(yù)前44.21±5.17 42.33±5.26 1.908 0.059干預(yù)后57.10±5.94①53.70±5.65①3.104 0.002干預(yù)前37.20±6.45 39.46±6.29-1.877 0.063干預(yù)后49.13±5.41①45.80±5.49①3.233 0.002

2.3 兩組病人治療依從性比較 干預(yù)前兩組病人服藥及功能鍛煉治療依從性評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組病人服藥、功能鍛煉依從性均升高，且觀察組服藥、功能鍛煉依從性評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組病人治療依從性比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人治療依從性比較（±s） 單位：分

①與同組干預(yù)前比較，P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P例數(shù)56 56服藥依從性功能鍛煉依從性干預(yù)前15.23±2.44 15.67±2.35-0.972 0.333干預(yù)后19.12±0.45①18.53±0.46①6.861<0.001干預(yù)前43.54±3.76 44.18±3.10-0.983 0.328干預(yù)后51.20±2.07①49.40±2.13①4.535<0.001

3 討論

腦卒中后幸存病人進(jìn)入早期康復(fù)治療過程中，護(hù)理干預(yù)起著重要作用[12]。病人在離院后仍需持續(xù)接受醫(yī)護(hù)人員提供的居家康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)及隨訪，而居家康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)及隨訪常需耗費(fèi)大量人力和時(shí)間，但目前院內(nèi)病人已應(yīng)接不暇，醫(yī)護(hù)人員難以有效實(shí)現(xiàn)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)及隨訪。因此，尋找一種不受時(shí)間、空間限制的護(hù)理干預(yù)方案尤為迫切。微信AI聊天是一種根據(jù)用戶的語言進(jìn)行完整交互的計(jì)算機(jī)程序。既往有研究顯示，微信聊天機(jī)器人在癌癥病人隨訪過程中顯示出潛能[13]。國外有研究也指出AI，聊天在臨床心理學(xué)等研究中顯示出潛力[14]。證實(shí)基于互聯(lián)網(wǎng)的聊天干預(yù)在臨床干預(yù)過程中的可行性。但目前關(guān)于微信AI聊天應(yīng)用于腦卒中的研究較少。

腦卒中病人不良心理狀態(tài)，如焦慮、抑郁等情緒會(huì)直接影響病人康復(fù)治療信心，降低病人治療依從性[15]。而在本研究中經(jīng)干預(yù)后觀察組心理狀態(tài)均優(yōu)于對(duì)照組，表明微信AI聊天應(yīng)用于腦卒中病人中能有效改善病人心理狀態(tài)。腦卒中康復(fù)治療時(shí)間長，加之病人對(duì)疾病認(rèn)知度欠缺，當(dāng)病人及家屬得知腦卒中后功能障礙難以完全恢復(fù)后，失去康復(fù)治療信心，消極生活，也不愿規(guī)律服藥和功能鍛煉。若此時(shí)予以病人鼓勵(lì)和適當(dāng)?shù)慕】到逃?，?duì)改善病人心理狀態(tài)和治療依從性具有重要意義[16]。微信AI聊天程序可不受時(shí)間、空間限制，隨時(shí)隨地與病人溝通，向病人及家屬講解相關(guān)健康教育知識(shí)，了解病人心理狀態(tài)，解答病人疑惑，并通過正能量、幽默的詞語積極鼓勵(lì)病人，樹立病人康復(fù)治療信心。同時(shí)，微信AI聊天起步較晚，病人對(duì)其感到新奇，有更多興趣與其會(huì)話，排除病人的孤獨(dú)、煩悶。與微信AI聊天有別于與醫(yī)護(hù)人員聊天，在干預(yù)過程中病人對(duì)微信AI聊天內(nèi)容無戒備心理，在會(huì)話中能將羞于向醫(yī)護(hù)人員啟齒的想法、心理狀態(tài)向微信AI聊天程序傾訴，利于掌握腦卒中病人深層次心理狀態(tài)。Jang等[17]在研究中也發(fā)現(xiàn)機(jī)器人聊天干預(yù)更能掌握病人內(nèi)心深處的不良情緒狀態(tài)。微信AI聊天收集數(shù)據(jù)后上傳于數(shù)據(jù)庫，醫(yī)護(hù)人員查看后根據(jù)每位病人心理護(hù)理需求層次予以個(gè)性化、精準(zhǔn)的干預(yù)措施，從而有效改善病人心理狀態(tài)，緩解病人焦慮、抑郁情緒，提高腦卒中病人康復(fù)治療信心，進(jìn)而提高病人治療依從性。Bibault等[18]的研究也發(fā)現(xiàn)，向癌癥病人引入聊天機(jī)器人后，病人溝通交流增多，情緒更為穩(wěn)定，化療依從性更高，進(jìn)一步證實(shí)微信AI聊天應(yīng)用于腦卒中病人中對(duì)病人心理狀態(tài)及治療依從性的益處。

生活質(zhì)量方面，干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量高于對(duì)照組，表明微信AI聊天干預(yù)應(yīng)用于腦卒中病人中能有效提高病人生活質(zhì)量。腦卒中病人治療中及治療后社區(qū)康復(fù)治療的整個(gè)過程中，微信AI聊天可根據(jù)病人自身狀況主動(dòng)發(fā)起會(huì)話，向病人介紹相關(guān)腦卒中病因、機(jī)制、康復(fù)治療必要性、康復(fù)治療方案選擇等治療，并予以病人服藥、功能鍛煉知識(shí)指導(dǎo)，提高腦卒中病人及家屬疾病管理能力，如腦卒中病人肢體功能鍛煉、認(rèn)知功能鍛煉措施及疾病癥狀監(jiān)測(cè)。此外，在遇到疑問時(shí)可主動(dòng)向微信AI聊天程序提問，微信AI聊天程序及時(shí)解答病人疑問，提高腦卒中相關(guān)知識(shí)掌握度，提高病人功能鍛煉和服藥依從性，緩解病人不良心理狀態(tài)，從而提高康復(fù)治療效果，利于病人功能障礙恢復(fù)，進(jìn)而提高病人生活質(zhì)量。在既往的研究中也指出，聊天機(jī)器人在干預(yù)過程中不受時(shí)間、空間等的影響，更能提高病人配合治療的能動(dòng)性，利于病人癥狀、體征的改變，提高病人生活質(zhì)量[19]。

4 小結(jié)

微信AI聊天干預(yù)應(yīng)用于腦卒中病人社區(qū)治療中能有效提高病人的生活質(zhì)量，改善病人的心理狀態(tài)，提高病人的治療依從性。但本研究也存在不足：第一，納入的病人樣本量較小，研究結(jié)果可能存在偏倚；第二，微信AI聊天臨床使用處于起步階段，詞匯數(shù)據(jù)庫、數(shù)據(jù)的傳輸和存儲(chǔ)的安全均有待進(jìn)一步完善，使用微信AI聊天發(fā)生護(hù)理事故的責(zé)任認(rèn)定等也待進(jìn)一步劃分。因此，后期需進(jìn)一步加強(qiáng)微信AI聊天程序的建設(shè)，建立人機(jī)交互的倫理框架對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。