周小紅，陳麗萍，侯冬梅

（韶關(guān)市中醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 韶關(guān) 512700）

0 引言

重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)室多重耐藥院內(nèi)感染發(fā)生率較高，根據(jù)相關(guān)研究顯示，秋冬季、留置導(dǎo)尿、住院時(shí)間以及感染前使用抗生素是多重耐藥院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素[1]。多學(xué)科協(xié)作是根據(jù)抗菌藥物應(yīng)用的規(guī)范，通過(guò)各學(xué)科分工，推動(dòng)抗菌藥物長(zhǎng)效、科學(xué)的管理，但是重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)室的住院患者病情重，留置導(dǎo)尿、氣管插管、機(jī)械通氣等操作增加了多重耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，單純多學(xué)科協(xié)作對(duì)其效果不佳[2]。4R危機(jī)管理通過(guò)事前、事中、事后不同階段的管理，能夠持續(xù)、動(dòng)態(tài)的管理，在常規(guī)護(hù)理中應(yīng)用良好，可能會(huì)改善多重耐藥院內(nèi)感染。為探究多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合4R危機(jī)管理對(duì)監(jiān)護(hù)室患者多重耐藥院內(nèi)感染的影響進(jìn)行本研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月-2020年9月于韶關(guān)市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)室住院的患者51例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①多重耐藥院內(nèi)感染；②院前無(wú)機(jī)械通氣、留置導(dǎo)尿、深靜脈留置等有創(chuàng)操作；③住院時(shí)間超過(guò)72h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多重耐藥不明確；②血培養(yǎng)前應(yīng)用抗菌藥物。利用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，其中對(duì)照組26例，男19例，女7例；年齡70～91歲，平均（81.23±5.56）歲；疾病類型：重癥肺炎8例、呼吸衰竭5例，膿毒癥休克4例，多器官衰竭1例，顱腦損傷5例，其他3例。觀察組25例，男17例，女8例；年齡59～92歲，平均（80.92±6.56）歲；疾病類型：重癥肺炎5例、呼吸衰竭5例，膿毒癥休克5例，多器官衰竭2例，顱腦損傷6例，其他2例。兩組在性別、年齡、疾病類型上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組采用多學(xué)科協(xié)作模式管理多重耐藥院內(nèi)感染，具體如下：院感監(jiān)控科對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行印制下發(fā)，組織重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)；醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部對(duì)學(xué)員定期組織考核，對(duì)達(dá)標(biāo)學(xué)員下放抗菌藥物應(yīng)用權(quán)限；藥學(xué)部參與臨床會(huì)診，指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用；檢驗(yàn)科對(duì)血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)等細(xì)菌分布、耐藥情況進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合4R危機(jī)管理，包括危機(jī)縮減階段（reduction）、預(yù)備階段（readiness）、反應(yīng)階段（response）和恢復(fù)階段（recovery）。①危機(jī)縮減階段：由多學(xué)科協(xié)作完成此階段，檢驗(yàn)科和院感監(jiān)控科對(duì)2017年9月前的多重耐藥院內(nèi)感染情況進(jìn)行匯總，重點(diǎn)在多重耐藥菌株分布上，加強(qiáng)對(duì)減少此類感染的預(yù)防措施，并分析造成多重耐藥院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，提高危機(jī)意識(shí)，及時(shí)早期識(shí)別高危人群；②預(yù)備階段：制定專項(xiàng)小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，各職能科室委派組員一名。各職能科室負(fù)責(zé)任務(wù)同前，加強(qiáng)對(duì)整體協(xié)作的培訓(xùn)和演練，提高工作人員的安全意識(shí)和小組的協(xié)調(diào)運(yùn)作。建立多重耐藥院內(nèi)感染微信群，所有人員每日打卡學(xué)習(xí)，提高知識(shí)儲(chǔ)備，定期群內(nèi)答疑。同時(shí)此階段需要根據(jù)危機(jī)縮減階段中高危因素制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，按各因素權(quán)重進(jìn)行賦值，評(píng)估表交由統(tǒng)計(jì)學(xué)專家審核，對(duì)所有的研究對(duì)象均進(jìn)行評(píng)估，分值小于5分表示存在多重耐藥院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)較低；③反應(yīng)階段：對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估超過(guò)5分的患者進(jìn)一步分組，5～10分為中危風(fēng)險(xiǎn)，＞10分為高危風(fēng)險(xiǎn)。反應(yīng)階段的主要任務(wù)是制定預(yù)案應(yīng)對(duì)不同程度的感染風(fēng)險(xiǎn)。由藥學(xué)科專家和護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)中、高危人群感染風(fēng)險(xiǎn)制定處理流程，需要監(jiān)護(hù)室人員人手一冊(cè)，熟練掌握不同危險(xiǎn)分層患者的處置；④恢復(fù)階段：對(duì)研究期間已經(jīng)發(fā)生多重耐藥院內(nèi)感染進(jìn)行原因分析和治療，并跟蹤患者的預(yù)后，進(jìn)一步完善危機(jī)縮減階段相關(guān)任務(wù)，形成循環(huán)鏈，不斷改進(jìn)，定期總結(jié)，達(dá)到多重耐藥院內(nèi)感染發(fā)生的縮減。

1.3 觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)

比較兩組抗菌藥物使用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)、多重耐藥菌指標(biāo)。①抗菌藥物使用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)：包括抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物使用率、應(yīng)用抗菌藥物前微生物送檢率；②多重耐藥菌指標(biāo)：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)五種多重耐藥菌（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉稀類鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉稀類銅綠假單胞菌、耐碳青霉稀類腸桿菌科細(xì)菌以及耐萬(wàn)古霉素腸球菌）[3]，包括多重耐藥菌檢出率和感染率以及菌株分布。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組抗菌藥物使用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較

觀察組抗菌藥物使用強(qiáng)度低于對(duì)照組（P＜0.05），微生物送檢率高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組抗菌藥物使用率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組抗菌藥物使用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較

2.2 兩組多重耐藥菌指標(biāo)的比較

觀察組多重耐藥菌檢出率和感染率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2所示。

表2 兩組多重耐藥菌指標(biāo)的比較[n（%）]

2.3 兩組菌株分布情況的比較

對(duì)照組耐碳青霉稀類鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率高于觀察組（P＜0.05），兩組在其他類型菌株分布上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表3所示。

表3 兩組菌株分布情況的比較[n（%）]

3 討論

重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)室患者病情復(fù)雜，常需要機(jī)械通氣、氣管插管、留置導(dǎo)尿、中心靜脈置管等有創(chuàng)操作，抗菌藥物應(yīng)用率較一般科室高，加上新藥的研發(fā)和應(yīng)用，細(xì)菌耐藥發(fā)生率增加[4]。積極有效防控多重耐藥院內(nèi)感染是臨床研究的重點(diǎn)，多部門各司其職，完善在多重耐藥院內(nèi)感染的原因分析、抗菌藥物的應(yīng)用規(guī)范和患者護(hù)理等方面的多學(xué)科協(xié)作，但是相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，所學(xué)科協(xié)作只能提高多重耐藥治療效果，對(duì)預(yù)防多重耐藥感染效果不佳[5]。

4R危機(jī)管理能夠提高資源配置的科學(xué)性和有效性，在應(yīng)急管理體系的防控中效果突出，能夠減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生和損害程度，每個(gè)階段與下一個(gè)階段形成互相遞進(jìn)的關(guān)系，從危機(jī)的預(yù)防到危機(jī)的處理，最后需要總結(jié)達(dá)到進(jìn)一步預(yù)防的效果[6]，可能會(huì)有助于改善多重耐藥院內(nèi)感染。

在本研究中，觀察組抗菌藥物使用強(qiáng)度低于對(duì)照組（P＜0.05），微生物送檢率高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組抗菌藥物使用率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），對(duì)照組抗菌藥物使用率未減少，但是使用強(qiáng)度高，說(shuō)明了與觀察組相比，對(duì)照組抗菌藥物應(yīng)用天數(shù)更長(zhǎng)，但是在應(yīng)用抗菌藥物前微生物送檢意識(shí)不強(qiáng)。分析原因：多學(xué)科協(xié)作是護(hù)理部、監(jiān)護(hù)室等部門各司其職，主要協(xié)作發(fā)生在院內(nèi)感染之后，藥學(xué)部門制定治療意見，監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療操作，檢驗(yàn)科進(jìn)行藥敏試驗(yàn)等，而4R危機(jī)管理包括對(duì)事前的預(yù)警，如何正確的處理院內(nèi)感染，完善了可疑多重耐藥或感染高危人群的管理流程，強(qiáng)調(diào)了微生物送檢的必要性。根據(jù)評(píng)估，抗菌藥物的使用強(qiáng)度是多重耐藥院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，因此降低強(qiáng)度有助于減少多重耐藥感染[7-10]。

觀察組多重耐藥菌檢出率和感染率均低于對(duì)照組（P＜0.05），對(duì)照組耐碳青霉稀類鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率高于觀察組（P＜0.05），說(shuō)明多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合4R危機(jī)管理降低了多重耐藥院內(nèi)感染的產(chǎn)生，尤其是耐碳青霉稀類鮑曼不動(dòng)桿菌。分析原因：4R危機(jī)管理的首要任務(wù)是危機(jī)縮減，明確多重耐藥的高危因素，在預(yù)備階段制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，在反應(yīng)階段對(duì)中高危人群進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防監(jiān)控，提高危機(jī)意識(shí)，減少由于有創(chuàng)操作不規(guī)范引起的多重耐藥菌的感染，并通過(guò)最后的總結(jié)完成對(duì)下一次危機(jī)管理的提升。耐碳青霉稀類鮑曼不動(dòng)桿菌是多重耐藥院內(nèi)感染中最常見的菌株，具有耐藥基因水平傳播和小規(guī)模暴發(fā)流行的特點(diǎn)[11-13]，因此在監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作中對(duì)呼吸機(jī)肺炎、皮膚感染等患者要加強(qiáng)此類細(xì)菌的防控。

多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合4R危機(jī)管理能夠通過(guò)事前、事中、事后不同階段的管理來(lái)提高抗菌藥物使用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，降低多重耐藥院內(nèi)感染。