阮雪儀，鐘秀玲，溫玉枚

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

0 引言

吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，可造成不同部位吞咽時(shí)咽下困難，不僅影響患者飲食攝入，造成營(yíng)養(yǎng)不良，還可威脅患者生命安全[1]。因此臨床通過(guò)對(duì)患者吞咽障礙進(jìn)行分級(jí)后，采取適當(dāng)?shù)拇胧┻M(jìn)行干預(yù)，但是由于常規(guī)干預(yù)通過(guò)洼田飲水實(shí)驗(yàn)對(duì)吞咽障礙進(jìn)行分級(jí)，繼而對(duì)具有吞咽障礙的患者予以知識(shí)宣教，以此達(dá)到預(yù)防誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，但是在臨床運(yùn)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)常規(guī)干預(yù)措施依從性差，致使吞咽障礙不能得以有效改善，誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生率居高不下[2]。護(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙分級(jí)管理是對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)分級(jí)后，醫(yī)護(hù)以及康復(fù)師等多科協(xié)作，對(duì)患者吞咽障礙進(jìn)行干預(yù)的措施，運(yùn)用于該疾病的干預(yù)可能有效[3]。基于此我院選取腦卒中患者進(jìn)行護(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙分級(jí)管理應(yīng)用于腦卒中患者效果分析的研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)將我院2019年5月-2020年4月期間收治的腦卒中患者59例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=29）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為腦卒中吞咽障礙者[4]；②病程短于15d；③生命體征平穩(wěn)且24h內(nèi)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情嚴(yán)重且伴有重要器官衰竭者；②意識(shí)障礙明顯，不能配合者；③非腦卒中所致吞咽障礙者。對(duì)照組男19例，女11例；年齡52～70歲，平均（64.36±5.01）歲；病程4～10d，平均（7.21±2.35）d；吞咽功能分級(jí)：1～2級(jí)9例，3～4級(jí)11例，5級(jí)10例；BMI 17～21kg/m2，平均（19.31±1.45）kg/m2。觀察組男18例，女11例；年齡52～71歲，平均（64.96±5.14）歲；病程5～10d，平均（7.39±2.38）d；吞咽功能分級(jí)：1～2級(jí)8例，3～4級(jí)10例，5～6級(jí)11例；BMI 17～21kg/m2，平均（19.22±1.61）kg/m2。兩組患者性別、年齡、病程、吞咽功能分級(jí)以及BMI對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。我院倫理委員會(huì)已對(duì)本研究予以審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組試驗(yàn)均以降壓、氧療等治療方案為基礎(chǔ)。

對(duì)照組予以常規(guī)干預(yù)，患者入院后對(duì)其吞咽功能進(jìn)行詢問(wèn)，運(yùn)用洼田飲水實(shí)驗(yàn)，篩選出具有吞咽功能障礙的患者，并進(jìn)行等級(jí)評(píng)定，三級(jí)以上告知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處置，并對(duì)其作以吞咽障礙相關(guān)知識(shí)的宣教。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)進(jìn)行護(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙分級(jí)管理。

（1）由?？漆t(yī)生、責(zé)任護(hù)士以及康復(fù)師組成吞咽障礙分級(jí)管理團(tuán)隊(duì)，并制定早期篩查吞咽障礙的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。病人入院后責(zé)任護(hù)士運(yùn)用洼田飲水試驗(yàn)的檢查方法，篩選出具有吞咽障礙的患者。運(yùn)用洼田飲水試驗(yàn)吞咽能力評(píng)定對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行具體分級(jí)并制定針對(duì)性的干預(yù)措施；?？漆t(yī)生根據(jù)障礙分級(jí)，對(duì)患者進(jìn)食途徑進(jìn)行判斷，合理制定醫(yī)囑；康復(fù)師對(duì)重度吞咽功能障礙患者進(jìn)行個(gè)性化康復(fù)干預(yù)；營(yíng)養(yǎng)師對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。

（2）具體分級(jí)以及解決方案。一級(jí)：任何條件均可引起吞咽困難或不能吞咽，應(yīng)該進(jìn)行長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)管理；二級(jí)：具備引起誤吸的三個(gè)條件，需進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；三級(jí)：具備引起誤吸的兩個(gè)條件，需對(duì)食物的形態(tài)進(jìn)行一定的改變，但是可能會(huì)導(dǎo)致攝入量過(guò)少，不能充分滿足機(jī)體的需要；四級(jí)：一般的飲食方法可以引起誤吸，如選擇合適的食物，基本不會(huì)引起誤吸；五級(jí)：注意進(jìn)食方法以及時(shí)間，即對(duì)其咀嚼的形態(tài)進(jìn)行改變，對(duì)其所攝入食物進(jìn)行特殊處置，延長(zhǎng)吃飯的時(shí)間，吞咽食物時(shí)需要有專人對(duì)其進(jìn)行提示，可對(duì)其進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。

（3）重度：一到三級(jí)的患者：根據(jù)醫(yī)囑對(duì)其進(jìn)行留置胃管，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)管飼護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)的具體干預(yù)?？祻?fù)師在患者病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行吞咽功能的專項(xiàng)訓(xùn)練；營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行飲食調(diào)整，制定個(gè)體化的飲食食譜。中度：四到六級(jí)患者，可經(jīng)口進(jìn)食，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行經(jīng)口進(jìn)食、攝食、口腔感覺(jué)、以及呼吸等訓(xùn)練。并對(duì)其陪同人員進(jìn)行食物搭配、喂食方法以及口腔清潔培訓(xùn)。

以上干預(yù)措施均持續(xù)兩周，并且觀察至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者吞咽功能恢復(fù)情況、營(yíng)養(yǎng)狀況以及不良反應(yīng)發(fā)生率。

（1）吞咽功能恢復(fù)情況：干預(yù)后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)[5]評(píng)價(jià)患者吞咽功能，五秒內(nèi)可以將30mL溫水一飲而盡為1級(jí)；五秒以上分兩次喝完為2級(jí)；一次喝完但有嗆咳為3級(jí)；分多次喝完，且有嗆咳為4級(jí)；因嗆咳不能完全將水喝完為5級(jí)。

（2）營(yíng)養(yǎng)狀況：干預(yù)前后，測(cè)量身高體重，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI）=體重（kg）/身高2（m）；運(yùn)用皮尺測(cè)量三頭肌皮褶厚度（TSF）和上臂圍（MAC），測(cè)量三次，取平均值；通過(guò)上臂圍計(jì)算上臂肌圍（AMC）=MAC-3.14X三頭肌皮褶厚度。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：觀察兩組患者誤吸、肌群損傷以及吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能恢復(fù)情況對(duì)比

干預(yù)后觀察組吞咽功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者吞咽功能恢復(fù)情況對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比

干預(yù)后，觀察組TSF、AMC、BMI均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比（）

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比（）

注：*P＜0.05，與治干預(yù)前組內(nèi)比較。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（13.92%）低于對(duì)照組（33.33%）（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

腦卒中是常見(jiàn)的腦血管疾病，有極高的致死率。吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥。以延髓吞咽中樞受損使得延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干受損造成的假性延髓麻痹為期主要病因，可致食物由咽部至食管的反射運(yùn)動(dòng)紊亂，影響攝食以及營(yíng)養(yǎng)的吸收，同時(shí)若喂養(yǎng)不當(dāng)，極易出現(xiàn)誤吸，引起吸入性肺炎，甚至可能會(huì)導(dǎo)致窒息死亡，嚴(yán)重威脅患者生命安全[6]。臨床常規(guī)關(guān)于吞咽功能障礙的宣教，患者執(zhí)行力度差，依從性差，因此不能有效的改善患者吞咽障礙，并發(fā)癥發(fā)生率高[6]，因此探尋更為有效的干預(yù)措施于患者意義重大。

護(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙分級(jí)管理是由醫(yī)護(hù)相結(jié)合，多科協(xié)作的一種管理模式，通過(guò)對(duì)護(hù)士進(jìn)行吞咽功能障礙培訓(xùn)，使其對(duì)吞咽障礙的核心技術(shù)充分掌握，以便于在臨床更好的進(jìn)行評(píng)估、對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)?？祻?fù)師根據(jù)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行吞咽功能具體的訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者飲食條件以及習(xí)慣制定個(gè)體化的食譜，一方面可以改善吞咽功能，另一方面保證營(yíng)養(yǎng)的攝入的均衡以及充足，加快疾病痊愈的速度。

吞咽障礙給患者的日常生活造成嚴(yán)重影響，對(duì)其正常進(jìn)食造成影響。本研究中干預(yù)后觀察組吞咽功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，TSF、AMC、BMI均高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明護(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙分級(jí)管理可以減輕患者吞咽障礙程度，改善營(yíng)養(yǎng)狀況?？赡艿脑蚴窃摳深A(yù)措施中，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者吞咽障礙的具體分級(jí)，初步評(píng)判出患者飲食攝入（經(jīng)口或者留置胃管）的方案，制定詳細(xì)的干預(yù)措施，為醫(yī)生提供更為有效的方案[7]。不同分級(jí)的患者采用不同的攝食方法，留置胃管以及經(jīng)口進(jìn)食兩種方式均可滿足患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，營(yíng)養(yǎng)師個(gè)體化的食譜不僅可以增加患者的食欲，增加進(jìn)食量，同時(shí)還可以更加科學(xué)合理的補(bǔ)充機(jī)體必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)而改善營(yíng)養(yǎng)狀況。另外根據(jù)患者的恢復(fù)情況，康復(fù)師進(jìn)行?？朴?xùn)練，進(jìn)一步恢復(fù)患者的吞咽功能，增加飲食攝入，改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況[8]。對(duì)其陪同人員的指導(dǎo)不僅可以起監(jiān)督作用還可以更好地為患者調(diào)整訓(xùn)練方案，進(jìn)而達(dá)到減輕吞咽障礙程度，改善營(yíng)養(yǎng)狀況的目的。

誤吸、吸入性肺炎以及吞咽肌群損傷為吞咽障礙的并發(fā)癥[9]。本研究中，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（13.92%）低于對(duì)照組（33.33%）（P＜0.05），說(shuō)明護(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙分級(jí)管理可以降低患者誤吸，吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。可能的原因是該干預(yù)措施對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行了詳細(xì)的分級(jí)，并且對(duì)每個(gè)分級(jí)中可能引起誤吸的因素以及解決方案均明確，不同分級(jí)患者的攝食方法不同，以此降低誤吸以及因誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生的可能性[10]，同時(shí)康復(fù)訓(xùn)練可以對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行訓(xùn)練，避免因錯(cuò)誤吞咽方式對(duì)吞咽肌群引起的損傷。

綜上所述，護(hù)士主導(dǎo)的吞咽障礙分級(jí)管理應(yīng)用于腦卒中患者中，可以降低吞咽功能障礙程度、提高生活質(zhì)量且并發(fā)癥發(fā)生率更低。