鐘秀玲，阮雪儀，溫玉枚

（廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)，廣東 廣州 511300）

0 引言

吞咽障礙屬于腦卒中后常見并發(fā)癥，臨床可表現(xiàn)為飲水嗆咳、進(jìn)食異常、食物反流、自覺梗阻感等情況，可引起吸入性肺炎甚至窒息導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重威脅患者生命安全并影響生活質(zhì)量，因此康復(fù)治療至關(guān)重要，常規(guī)康復(fù)治療采用冷刺激，訓(xùn)練內(nèi)容中對(duì)于吞咽相關(guān)肌肉訓(xùn)練重視不足[1]，部分患者康復(fù)后仍長(zhǎng)期伴有吞咽不適感，影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況及后期康復(fù)。酸刺激訓(xùn)練可利用舌部味蕾對(duì)酸物質(zhì)的敏感性增強(qiáng)機(jī)體吞咽反應(yīng)從而改善吞咽相關(guān)神經(jīng)肌肉活動(dòng)，而且酸刺激相比于傳統(tǒng)冷刺激應(yīng)用范圍更廣，昏迷或意識(shí)障礙患者也可采用[2]。近年來筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)酸刺激訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者效果良好，今為進(jìn)一步探討酸刺激訓(xùn)練對(duì)患者吞咽功能、生活質(zhì)量及并發(fā)癥的影響，遂進(jìn)行本次研究，具體研究?jī)?nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月-2020年7月期間于我院治療的60例腦卒中吞咽障礙患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①中重度吞咽障礙且自愿接受本研究所采用的康復(fù)治療方案；②患者或家屬認(rèn)知正常且簽署知情同意書；③3個(gè)月內(nèi)未接受其他吞咽功能康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差或合并其他影響肌力疾病患者；②合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異?；颊?；③合并嚴(yán)重消化道疾病患者。本研究上報(bào)并經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組中男17例，女12例；年齡48～69歲，平均（58.16±2.25）歲；吞咽障礙中度13例，重度16例；體重45～64kg，平均（57.39±2.46）kg。試驗(yàn)組中男18例，女13例；年齡48～70歲，平均（58.83±2.41）歲；吞咽障礙中度14例，重度17例；體重45～65kg，平均（57.58±2.33）kg，經(jīng)分析兩組性別分布、年齡、吞咽障礙程度及體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此本研究具有可比性（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組給予口腔護(hù)理、發(fā)音訓(xùn)練、心理護(hù)理、攝食訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)治療，還可采用冰凍棉蘸沾少量冰水輕刺激患者舌根、咽后壁、軟腭同時(shí)囑患者做空吞咽，每次10min，每天三次。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予酸刺激訓(xùn)練：①操作前對(duì)患者進(jìn)行酸刺激訓(xùn)練宣教，告知患者注意事項(xiàng)及操作流程；②囑患者保持頭頸前屈位，用棉簽蘸取VC粉涂抹到患者舌體中間及兩側(cè)并指導(dǎo)患者進(jìn)行交互吞咽、空吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽等訓(xùn)練。清潔患者手指并蘸取少量VC粉囑患者吮吸；③根據(jù)患者耐受情況確定刺激時(shí)間（10～15min），每天訓(xùn)練三次，訓(xùn)練結(jié)束后幫助患者按摩舌體放松局部肌肉。兩組患者均連續(xù)康復(fù)治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療前后吞咽功能、生活質(zhì)量量表得分及并發(fā)癥發(fā)生情況：①兩組患者均于治療前后進(jìn)行反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)及洼田飲水試驗(yàn)，兩個(gè)試驗(yàn)得分范圍均為0～5分，評(píng)分越低表示吞咽功能越好。②兩組均于治療前后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)分，得分范圍為18～46分，得分越低表示吞咽功能越好。③兩組均采用吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表評(píng)估治療后生活質(zhì)量，具體包括生理、學(xué)習(xí)工作、心理、經(jīng)濟(jì)四個(gè)方面，每項(xiàng)分值范圍為0～25分，四項(xiàng)總分為100分，得分越高表示吞咽障礙對(duì)生活質(zhì)量的影響越大。④觀察并記錄患者治療后3個(gè)月內(nèi)食物反流、吸入性肺炎、飲水嗆咳、營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n，%表示采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示采用t檢驗(yàn)，P＜0.05即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后吞咽功能對(duì)比

治療前兩組反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)評(píng)分、吞咽功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分及洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分無明顯差異（P＞0.05），治療后試驗(yàn)組反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)評(píng)分、吞咽功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分及洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后吞咽功能對(duì)比（，分）

表1 兩組治療前后吞咽功能對(duì)比（，分）

2.2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

治療前兩組生活質(zhì)量量表評(píng)分未見明顯差異（P＞0.05），治療后試驗(yàn)組吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表得分低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（）

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（）

續(xù)表2

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

治療后試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

腦卒中屬于臨床常見疾病，患者多伴有不同程度運(yùn)動(dòng)、語言、吞咽障礙，部分患者舌下三大神經(jīng)發(fā)生病變導(dǎo)致舌肌麻痹影響患者進(jìn)食并導(dǎo)致異常梗阻感，進(jìn)而影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況及后期康復(fù)情況，傳統(tǒng)康復(fù)治療中對(duì)于舌咽部肌肉協(xié)調(diào)性及力量常采用冷刺激進(jìn)行訓(xùn)練，但是部分意識(shí)障礙患者配合度較低效果欠佳[3]，因此臨床亟需尋找合適的康復(fù)治療方案改善患者吞咽困難。

酸刺激利用酸物質(zhì)刺激患者味蕾增加唾液分泌，反復(fù)的酸刺激可加速吞咽運(yùn)動(dòng)并改善局部神經(jīng)肌肉力量和協(xié)調(diào)性[4]，避免舌部廢用萎縮，其次酸刺激在增強(qiáng)患者吞咽反射的基礎(chǔ)上可促進(jìn)患者自主進(jìn)食，刺激C感覺神經(jīng)纖維使其達(dá)到興奮狀態(tài)并提高運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元敏感程度，促進(jìn)咽喉神經(jīng)恢復(fù)增強(qiáng)感覺感受能力[5]，盡早拔除胃管，改善整體營(yíng)養(yǎng)狀況從而改善康復(fù)效果。

研究發(fā)現(xiàn)治療后試驗(yàn)組反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)評(píng)分、吞咽功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分及洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），說明酸刺激訓(xùn)練可改善患者吞咽功能，分析原因一方面人體對(duì)酸物質(zhì)敏感性較高且舌部味蕾豐富，反復(fù)酸刺激訓(xùn)練可加強(qiáng)口腔唾液分泌能力并刺激吞咽反射[6]，從而改善吞咽功能。另一方面酸刺激訓(xùn)練中吮吸訓(xùn)練可加強(qiáng)口腔肌肉活動(dòng)力與控制力，加強(qiáng)口腔與舌部協(xié)調(diào)性，從而增強(qiáng)患者唾液吞咽與飲水能力。

治療后試驗(yàn)組吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表得分低于對(duì)照組（P＜0.05），說明酸刺激訓(xùn)練可提高患者生活質(zhì)量，分析原因酸刺激訓(xùn)練可操作性較高，在訓(xùn)練過程中對(duì)于患者配合要求度較低，可有效緩解吞咽障礙提高患者康復(fù)信心[7]，減輕心理負(fù)擔(dān)從而積極配合訓(xùn)練內(nèi)容，提高康復(fù)效率的同時(shí)縮短住院時(shí)間及費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從整體上提高生活質(zhì)量。

治療后試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說明酸刺激訓(xùn)練可減少并發(fā)癥發(fā)生情況，分析原因長(zhǎng)期吞咽障礙患者多留置胃管，而長(zhǎng)時(shí)間胃管進(jìn)食可出現(xiàn)誤吸、食管炎、肺部感染、消化道潰瘍等情況影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況[8]，因此早期進(jìn)行吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練拔除胃管對(duì)全身營(yíng)養(yǎng)狀況至關(guān)重要。酸刺激訓(xùn)練可改善患者吞咽功能減少嗆咳發(fā)生情況，降低吸入性肺炎發(fā)生率。其次酸刺激可改善咽部供血從而緩解舌咽部肌肉緊張程度[9-10]，改善康復(fù)療效及患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，酸刺激訓(xùn)練可改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量并減少并發(fā)癥發(fā)生情況。