古素雅，林小平，朱建就，李立婷，蘇雨晴

（廣東省清遠(yuǎn)市中醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511500）

0 引言

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、全身炎癥應(yīng)小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，是近幾年肝膽外科手術(shù)的飛速發(fā)展與突破，如何更好提高圍術(shù)期的麻醉管理質(zhì)量，尤其是麻醉復(fù)蘇質(zhì)量的提升也非常重要[1]。術(shù)中實施低中心靜脈壓（Low central venous pressure，CLCVP）技術(shù)應(yīng)用的逐漸推廣，需要麻醉醫(yī)生密切配合控制麻醉深度。腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index，BIS）的應(yīng)用為麻醉監(jiān)測提供一種客觀的判斷依據(jù)，根據(jù)BIS值有效指導(dǎo)麻醉醫(yī)生控制麻醉深度，避免麻醉意外發(fā)生，提高麻醉復(fù)蘇質(zhì)量，降低麻醉復(fù)蘇不良反應(yīng)率，以此推動麻醉科與肝膽外科手術(shù)的技術(shù)提升[2]。本文選取52例進(jìn)行腹腔鏡肝膽外科手術(shù)患者為研究對象，分析BIS指導(dǎo)對腹腔鏡肝膽外科手術(shù)實施CLCVP的病人麻醉復(fù)蘇質(zhì)量的影響，詳細(xì)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月-2021年12月于廣東省清遠(yuǎn)市中醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡肝膽外科手術(shù)患者52例，隨機(jī)分為BIS組（B組，26例）和對照組（C組，26例）。B組男14例，女12例；年齡40～75歲，平均（56.98±3.84）歲；肝臟手術(shù)10例，膽囊手術(shù)16例。C組男13例，女13例；年齡41～75歲，平均（57.06±3.95）歲；肝臟手術(shù)11例，膽囊手術(shù)15例。兩組患者年齡、性別、損傷類型等一般資料進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA評分Ⅰ～Ⅲ級；②心、肺、腎功能未見明顯異常；③所有患者及家屬明確研究內(nèi)容，且自愿簽署知情同意書。④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前冠心病史；②置有心臟起搏器；③長期服用鎮(zhèn)靜類藥物；④腦外傷病史。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

患者入室常規(guī)心電監(jiān)測，輸注林格氏液10mL/kg/h，所有患者術(shù)前30min肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚（國藥準(zhǔn)字：H20020606，生產(chǎn)廠家：錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.01mg/kg，入手術(shù)間后連接心電監(jiān)護(hù)，開放外周靜脈通道，隨后靜脈注入咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字：H20031071，生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.04mg/kg、丙泊酚（國藥準(zhǔn)字：H20123138，生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）1～2mg/kg、舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字：H20054172，生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.5～5.0μg/kg、順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字：H20183042，生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.15mg/kg。誘導(dǎo)后應(yīng)用可視喉鏡氣管插管，調(diào)整呼吸參數(shù)，行容量控制性通氣模式，潮氣量8mL/kg，呼吸次數(shù)12/min，PETCO2維持35mmHg～40mmHg（1mmHg=0.133kPa）之間。靜脈泵注靜脈泵入丙泊酚2～4mg/（kg·h）、舒芬太尼1.00～3.00μg/（kg·h）、順阿曲庫銨0.06～0.12mg/（kg·h）、吸入1%～3%七氟烷（國藥準(zhǔn)字：H20080681，生產(chǎn)廠家：魯南貝特制藥有限公司）維持術(shù)中麻醉需求。中心靜脈壓監(jiān)測使用右頸內(nèi)靜脈置管接中心靜脈測壓裝置，有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測使用橈動脈穿刺置管接測壓裝置，尿量檢測使用置尿管。

1.2.2 控制性低中心靜脈壓措施

患者取仰臥頭高腳低15°體位，術(shù)中氣腹壓力l0mmHg～12mmHg，CLCVP開始前控制輸液速度在＜75mL/h，通過控制液體輸入量及采用復(fù)合靜脈麻醉控制CVP在2cmH2O～5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），如CVP仍＞5cmH2O，緩慢靜脈輸注硝酸甘油0.5～2.0mg/次。術(shù)中血壓過低時應(yīng)用去甲腎上腺素，期間保持動脈收縮壓（SBP）≥90mmHg或者平均動脈壓（MAP）≥60mmHg，尿量不少1mL/（kg·h）。CLCVP完畢后患者快速給予羥乙基淀粉200注射液使CVP回升至5cmH2O以上。

1.2.3 檢測方法

B組病例麻醉前用酒精擦拭患者額部，去除皮屑，連接腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測儀電極導(dǎo)聯(lián)，并進(jìn)行通路檢測。根據(jù)BIS值調(diào)整麻醉深度，使維持麻醉深度BIS值維持在40～60。C組根據(jù)患者的臨床體征（血壓、心率、瞳孔等）由麻醉醫(yī)生經(jīng)驗調(diào)整麻醉深度。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄呼吸、定向力恢復(fù)以及拔管時間、麻醉藥與血管活性藥用量。

（2）麻醉前（T0）、控制性低中心靜脈壓前（T1）、控制性低中心靜脈壓中（T2）、中心靜脈壓回升至控制性降壓前水平后（T3）、麻醉結(jié)束后（T4）的血壓（Blood pressure，BP），心率（Heart rate，HR）。

（3）不良反應(yīng)：嗆咳、躁動、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、蘇醒延遲、術(shù)中知曉等。發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)輸入至SPSS 19.0軟件，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，卡方檢驗，計量資料數(shù)據(jù)以（）表示，t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉反饋時間比較

B組的呼吸恢復(fù)、拔管、定向力恢復(fù)時間低于C組（P＜0.05），見表1。

表1 麻醉反饋時間情況比較（）

表1 麻醉反饋時間情況比較（）

2.2 用藥情況比較

分析比較麻醉藥用量及血管活性藥用量，B組均顯著低于C組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者用藥情況比較（）

表2 兩組患者用藥情況比較（）

2.3 臨床指標(biāo)比較

C組T2時血壓降低、心率明顯升高，P＜0.05。B組術(shù)中各時點血壓、心率波動減小（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

注：與T0比較，*P＜0.05，與C組比較**P＜0.05。

2.4 不良反應(yīng)比較

B組的不良事件發(fā)生率低于C組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

肝膽外科手術(shù)由于肝臟固有血管血運(yùn)豐富且分布復(fù)雜，肝實質(zhì)組織脆弱，從而使手術(shù)操作者對肝臟及其周圍組織的分離解剖難度增大，容易導(dǎo)致術(shù)中出血量較大[3-6]。尤其是腹腔鏡下肝葉部分切除手術(shù)中，通過傳統(tǒng)的肝門阻斷減少了入肝血流，但肝靜脈系統(tǒng)在斷面出血影響術(shù)者的操作，不能滿足清晰術(shù)野的理想要求[7-8]。目前腹腔鏡肝部分切除手術(shù)中實施控制性低中心靜脈壓技術(shù)應(yīng)用逐漸廣泛，且被證明是安全、可行的。不僅能夠明顯減少術(shù)中出血，提供清晰的手術(shù)視野，還有助于肝臟的充分游離，減少患者的缺血與再灌注肝損傷可能帶來顯著的負(fù)面影響，降低圍術(shù)期風(fēng)險[9-10]。

實施控制性低中心靜脈壓CLCVP技術(shù)后，患者的中心靜脈壓與血壓都控制在一定范圍內(nèi)，傳統(tǒng)上是通過患者的臨床體征主觀指標(biāo)由麻醉醫(yī)生經(jīng)驗來判斷麻醉深淺，缺少客觀量化指標(biāo)，不夠客觀準(zhǔn)確，難以反映和掌握真實的麻醉深度，容易出現(xiàn)麻醉過深造成如蘇醒延遲、術(shù)后認(rèn)知功能障礙等不良反應(yīng)，或者麻醉過淺導(dǎo)致術(shù)中知曉，大大降低患者麻醉復(fù)蘇的質(zhì)量[11-12]。因此，實施一種客觀的麻醉深度判斷依據(jù)。BIS能準(zhǔn)確地評價麻醉藥對中樞神經(jīng)的鎮(zhèn)靜作用，其數(shù)值與麻醉藥在臨床范圍內(nèi)的用量呈正相關(guān)，能為麻醉深度監(jiān)測提供一種客觀的判斷依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，比較兩組的呼吸恢復(fù)時間、拔管時間及定向力恢復(fù)時間、麻醉藥用量及血管活性藥用量，B組均顯著低于C組，P＜0.05。BIS監(jiān)測指導(dǎo)下，根據(jù)BIS值作為判斷依據(jù)，麻醉藥用量客觀，促進(jìn)患者蘇醒。相比T0，B組Tl時，C組Tl、T4時血壓、心率明顯降低。C組T2時血壓降低、心率明顯升高（P＜0.05）。與C組比較，B組術(shù)中各時點血壓、心率波動明顯減?。≒＜0.05）。BIS監(jiān)測下，麻醉深度把握準(zhǔn)確，更少的血管活性藥量就能達(dá)到目標(biāo)CVP值。B組的不良事件發(fā)生率為34.62%，顯著低于C組的69.23%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在BIS監(jiān)測指導(dǎo)下對腹腔鏡肝膽外科手術(shù)實施CLCVP的病人麻醉，可滿足減少術(shù)中出血及手術(shù)視野清晰的要求，準(zhǔn)確控制麻醉深度，減少盲目性，使患者術(shù)中麻醉深度及生命體征更加平穩(wěn)，使麻醉復(fù)蘇更加平穩(wěn)，清醒更快，不良反應(yīng)更少，有較好的臨床意義。