陳尚學，伍尚煒，羅炬輝，謝偉青，陳展標

（1.廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，廣東 廣州 510450；2.廣州醫(yī)科大學附屬第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，廣東 廣州 510000）

0 引言

膿毒癥是指機體因嚴重感染導致的全身性炎癥反應綜合征，病情發(fā)展過程中有炎癥介質、細胞因子等多種因子參與，致使機體各器官出現功能障礙以及休克[1]。常規(guī)手術和抗生素治療膿毒癥效果不理想，而連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一種效果較好的血液凈化技術，可以維持內環(huán)境穩(wěn)定、除去炎癥介質以及減輕腎臟壓力，還能夠根據個體差異對患者進行針對性治療，臨床應用價值高[2]，對于CRRT治療膿毒癥的時機是當前研究重點，因此本研究主要觀察不同時機進行CRRT治療膿毒癥患者的效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經患者家屬同意及醫(yī)院倫理委員會批準將我院2018年2月-2020年2月膿毒癥患者開始接受CRRT治療時間不同分為早期組（n=24）和晚期組（n=26），早期組男11例，女13例；年齡31～70歲，平均（58.42±2.31）歲；感染原因：泌尿系統(tǒng)感染9例、重癥細菌性肺炎7例、急性化膿性膽道感染6例、其他感染2例。晚期組男12例，女14例；年齡32～72歲，平均（59.13±2.42）歲；感染原因：泌尿系統(tǒng)感染6例、重癥細菌性肺炎8例、急性化膿性膽道感染9例、其他感染3例。上述資料兩組患者對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①符合膿毒癥診斷標準[3]；②年齡＞18歲；③第一次接受CRRT治療。

排除標準：①合并惡性腫瘤患者；②意識障礙；③免疫功能缺陷；④肝腎綜合征；⑤曾行腎移植手術；⑥患有慢性腎臟疾?。℅FR＜30mL/min）。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受常規(guī)基礎治療，包括各器官支持治療、抗生素抗感染、緩解患者機體微循環(huán)以及預防深靜脈血栓。

早期組患者于48h內接受CRRT治療，經深靜脈管建立臨時靜脈管通路，選擇血液凈化機器（德國費森尤斯集團）采用連續(xù)性-靜血液濾過（CVVH）模式，連續(xù)超濾48h，間隔時間24～36h，一周內進行2次血液凈化，血流量控制在110～170mL/min，血透機聯(lián)機生產置換液依據患者病情稀釋至30～80mL/kg/h，治療期間根據患者病情選擇4%枸櫞酸進行抗凝，治療期間密切觀察患者生命體征。

晚期組于48h后接受CRRT治療，治療方法和早期組相同，兩組患者均治療一周。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組患者治療前后炎癥因子水平以及生化指標。①炎癥因子水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者治療前后血清中白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）mg/L、C反應蛋白（CRP）；②生化指標：采用免疫比濁法測定治療前后尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、中性粒細胞百分比（N%）。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者炎癥因子水平比較

治療前兩組患者IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），晚期組TNF-α、CRP明顯高于早期組，治療后兩組患者IL-6、TNF-α、CRP水平均降低，且早期組低于晚期組，早期組IL-6、TNF-α、CRP治療前后差值均高于晚期組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者炎癥因子水平比較（）

表1 兩組患者炎癥因子水平比較（）

注：*P＜0.05，與治療前組內比較。

續(xù)表1

2.2 兩組患者生化指標水平比較

治療后兩組患者BUN、Scr、N%水平均降低，且早期組低于晚期組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生化指標水平比較（）

表2 兩組患者生化指標水平比較（）

注：*P＜0.05，與治療前組內比較。

3 討論

膿毒癥是臨床常見的危重癥之一，由感染源所引發(fā)的全身性炎癥反應，主要病因有泌尿系統(tǒng)感染、肺炎以及膽管炎，臨床癥狀表現為休克、器官衰竭等，對患者生命安全造成嚴重威脅，CRRT治療在臨床中得到廣泛應用，可有效改善患者體內電解質紊亂情況、保護器官功能以及除去血液中代謝廢物[4-6]，治療效果較好，CRRT治療介入時間是目前研究重點，早期治療是指膿毒癥患者在發(fā)病48h內接受CRRT治療，晚期治療是指膿毒癥患者在發(fā)病48h后接受CRRT治療，故本文研究早期和晚期進行CRRT治療對膿毒癥患者的治療效果[7]。

CRRT也叫連續(xù)性血液凈化，是替代受損的肝臟功能的凈化方式，主要清除溶質以及代謝廢物，早期CRRT治療是指膿毒癥患者在發(fā)病48h內接受CRRT治療，感染初期及時持續(xù)緩慢清除機體內炎癥因子以及代謝廢物[8]，使病變消失、組織和功能恢復至正常。

膿毒癥是一種炎性反應，感染初期，機體內分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)會產生大量炎癥因子，因此對機體炎癥因子進行觀察很重要，IL-6是一種功能廣泛的多效性細胞因子，機體受炎癥反應刺激后由B細胞、T細胞內皮細胞等細胞分泌，TNF-α是膿毒癥早期全身炎癥反應最強的啟動因子，CRP是由肝臟合成的急性時相蛋白，腎臟組織受到損傷時會升高，反映疾病的急性期，是有效評價早期腎損傷的炎性因子[9-11]。早期組IL-6、TNF-α、CRP治療前后差值均高于晚期組（P＜0.05），說明早期治療可顯著降低膿毒癥患者炎癥狀態(tài)水平。因為IL-6、TNF-α以及CRP水平在機體被細菌感染以及炎性反應開始幾小時后便迅速升高，炎癥反應進一步加劇，早期CRRT治療是通過高流量血液濾過以及吸附，及時持續(xù)緩慢清除機體炎癥因子，使病變消退、組織和功能恢復至正常，且不受化療、激素治療影響[12-14]。

BUN、Scr、N%是影響患者預后的因素，BUN是血漿中除了蛋白質以外的含氮化合物，腎功能不全失代償時會升高，Scr是人體肌肉代謝的產物，是小分子物質，和腎功能的變化相關，N%表示人體內中性粒細胞占比，感染情況加重時水平會升高[15]。治療后兩組患者BUN、Scr、N%水平均降低，且早期組低于晚期組（P＜0.05），說明早期CRRT治療可顯著改善膿毒癥患者生化指標。早期CRRT治療是通過及時持續(xù)緩慢清除溶質和液體，減少體內BUN和Scr等代謝廢物，還可以有效降低中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白等腎損傷標志物的表達，降低N%水平[16]。

綜上所述，早期進行CRRT治療可以顯著降低膿毒癥患者體內炎癥因子水平，改善生化指標，與晚期治療相比具有更大的應用價值。