邴登煒

（南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院/南京市江北手外科醫(yī)院，江蘇 南京 210031）

0 引言

斷指一般發(fā)生在末端離斷，該部位的血管普遍細(xì)小且血管壁薄，尤其是靜脈。同時，在掌側(cè)真皮層下，真皮層緊貼，部分部位活動度較差，末節(jié)軟組織的伸展性較差，手術(shù)治療過程中患處暴露的空間有限，因此操作的空間更小，增加了手術(shù)治療的難度。斷指后其患處的末端血管均可發(fā)生嚴(yán)重程度不同的損傷，尤其是絞傷、機(jī)器碾壓傷等情況，而受到血管回縮、血管伸展性差等影響，在手術(shù)中往往需要修剪血管，因此導(dǎo)致了患者血管長度不足，使原本可操作的手術(shù)空間更狹小，血管吻合的困難度明顯更高[1]。改進(jìn)血管移植操作程序能夠獲得較廣的手術(shù)操作空間，對多種末節(jié)斷指均能夠開展再植手術(shù)，對骨折的復(fù)位固定均良好，能夠恢復(fù)患處血運(yùn)，治療后斷指外觀恢復(fù)更美觀[2]。對此，本次研究針對本院收治的斷指再植患者采取改進(jìn)血管移植操作程序治療，旨在分析其臨床價值，見下文所示。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將本院2018年10月-2020年10月收治的66例斷指再植患者作為觀察對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組33例，男21例，女12例；年齡24～76歲，平均（42.69±2.57）歲；致傷原因：電鋸傷8例，傷口壞死9例，絞傷7例，切割傷9例。對照組33例，男20例，女13例；年齡26～78歲，平均（42.66±2.59）歲；致傷原因：電鋸傷9例，傷口壞死9例，絞傷8例，切割傷7例。兩組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料對比并無明顯差異（P＞0.05）。本次研究均經(jīng)由本院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均出現(xiàn)嚴(yán)重程度不同的斷指中血管回縮或損傷癥狀；血管長度明顯不足；患者均在治療前均知情本次研究內(nèi)容并自愿加入。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并認(rèn)知功能障礙、精神障礙疾病無法配合臨床研究開展者；臨床資料不完整者；凝血功能疾病者。

1.2 方法

對照組患者采取常規(guī)干預(yù)措施。

觀察組患者采取改進(jìn)血管移植操作程序治療，治療方式為：患者需先采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)，使用止血帶止血后，將患者雙手固定在手抖板上，并使用棉墊環(huán)繞包裹離斷指遠(yuǎn)端部位露出斷指部位，固定在手術(shù)臺，使用顯微鏡觀察離斷近遠(yuǎn)端并對該處進(jìn)行清創(chuàng)，找出該部位的靜脈及神經(jīng)，做好標(biāo)記后修剪損傷嚴(yán)重的血管和神經(jīng)，并修剪血管外膜以備用，觀察血管缺損的情況，在前臂或腕部切取口徑相近的大小長度合適的靜脈血管以開展移植。血管移植時應(yīng)先修剪血管外膜和近端，并使用肝素鈉鹽水對管腔進(jìn)行沖洗，隨后將抑制的血管與斷指近遠(yuǎn)端的動靜脈進(jìn)行吻合，吻合時應(yīng)先將抑制的血管倒置后再吻合，預(yù)防靜脈瓣的存在影響到血液流通。吻合后需檢查吻合口是否對合，完成后需將斷指進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位后使用0.8mm克氏針縱行穿過固定，并進(jìn)行骨折復(fù)位，復(fù)位固定良好后檢查是否出現(xiàn)肌腱斷裂的現(xiàn)象，及時修復(fù)斷裂的肌腱。在不拔除克氏針的情況下，需將離斷指近遠(yuǎn)端重新拉開分離適當(dāng)?shù)木嚯x，隨后再將抑制血管的另外一段分別與斷指近端相應(yīng)的動靜脈吻合，剪除吻合血管周圍部分可能對血管造成壓迫的脂肪組織，完成后松開止血帶，檢查患指的近遠(yuǎn)端血運(yùn)是否良好，最后將離斷指重新復(fù)位，接合神經(jīng)，縫合皮膚，如由于局部皮膚軟組織損傷嚴(yán)重而無法吻合血管時應(yīng)不牽拉周圍皮膚，對患者使用常規(guī)凡士林紗布疏松覆蓋或局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋保護(hù)即可。手術(shù)完成后需給予患者常規(guī)抗感染、痙攣等相關(guān)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療完成后分析兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率（包括傷口感染、傷口壞死以及血管危象）、術(shù)后6個月血循環(huán)感覺功能、指關(guān)節(jié)被動活動功能。

對斷指外形的滿意度：采用滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，主要分為滿意、較滿意以及不滿意三個等級，分值在0～100分?；颊邔嘀竿庑蔚臐M意度分值在80～100分為滿意，對斷指外形的滿意度分值在60～79分為較滿意，分值在59分及以下為不滿意?？倽M意度為滿意率與較滿意率總和。

斷指成活率：分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：治療后對患者的斷指血管通暢率進(jìn)行檢查可見通暢率在90%～100%，血管回縮缺損的距離為血管直徑8倍以內(nèi)。良：治療后對患者的斷指血管通暢率進(jìn)行檢查可見通暢率在60%～80%，血管回縮缺損的距離為血管直徑8～9倍。差：治療后對患者的斷指血管通暢率進(jìn)行檢查可見通暢率在60%以下，血管回縮缺損的距離為血管直徑的10倍以上。斷指總成活率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，表示為（%）（），使用SPSS 20.0軟件計(jì)算，如P＜0.05，則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析兩組斷指成活率

觀察組患者斷指成活率明顯高于對照組，對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組斷指成活率對比[n（%）]

2.2 分析兩組并發(fā)癥發(fā)生率

治療后，觀察組患者僅發(fā)生2例傷口感染，發(fā)生率為6.06%；對照組發(fā)生傷口感染2例、傷口壞死1例、血管危象2例，發(fā)生率為15.15%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

2.3 分析兩組對斷指外形的滿意度

治療后，觀察組滿意19例、較滿意13例、不滿意1例，總滿意度為96.97%；對照組滿意14例、較滿意13例、不滿意6例，總滿意度為81.82%；觀察組總滿意度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者對斷指外形的滿意度對比[n（%）]

2.4 分析兩組術(shù)后6個月血循環(huán)感覺功能、指關(guān)節(jié)被動活動功能

分析兩組患者分別治療后的術(shù)后6個月血循環(huán)感覺功能、指關(guān)節(jié)被動活動功能可見，觀察組患者明顯更高，對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后6個月血循環(huán)感覺功能、指關(guān)節(jié)被動活動功能對比分析（，分）

表4 兩組患者術(shù)后6個月血循環(huán)感覺功能、指關(guān)節(jié)被動活動功能對比分析（，分）

3 討論

斷指是指患者受到切割傷、擠壓傷、電鋸傷等傷害導(dǎo)致患者手指發(fā)生急性離斷性損傷，離斷指體可失去血運(yùn)或嚴(yán)重缺血，通?？珊喜⒐顷P(guān)節(jié)損傷以及神經(jīng)、肌腱的離斷，需要及時對患者采取有效的治療措施。斷指再植是目前最主要的手術(shù)方式之一，能夠幫助離斷指復(fù)位，恢復(fù)患處血運(yùn)，修復(fù)神經(jīng)，提高患處關(guān)節(jié)功能[3]。

3.1 與常規(guī)術(shù)式比較

既往臨床傳統(tǒng)治療過程中，手術(shù)需先將斷指復(fù)位固定良好后再進(jìn)行血管吻合治療，手術(shù)能夠操作的空間較小。同時，如此時患者的血管長度不足或吻合張力較大的情況下可能導(dǎo)致手術(shù)的難度較大，可能在一定程度上影響血管吻合的質(zhì)量。尤其是在靜脈的治療中，靜脈容易受到張力的影響出現(xiàn)壓扁現(xiàn)象，術(shù)后血管危象的發(fā)生率明顯更高，最終使手術(shù)失敗[4]。臨床有學(xué)者研究認(rèn)為，當(dāng)血管回縮缺損的距離為血管直徑8倍以內(nèi)時可直接吻合，血管通暢率能夠達(dá)到100%，治療遠(yuǎn)期預(yù)后也相同；而當(dāng)血管回縮缺損的距離為血管直徑8～9倍的情況下，血管遠(yuǎn)期的通暢率一般在90%～92%；但是在血管回縮缺損的距離為血管直徑10倍以上的情況下，可能不能保證血管的通暢率，對張力下縫合造成影響，而張力越大則吻合的質(zhì)量也越差。既往研究中也有學(xué)者采用血管移植治療的方式開展離斷傷治療，但與改進(jìn)血管移植操作程序不同，該學(xué)者的血管移植治療需要先將斷指復(fù)位后再移植吻合的血管，雖然解決了血管長度小的問題，但是空間狹小因此無法保證吻合的質(zhì)量[5]。改進(jìn)血管移植操作程序，能夠先在斷指遠(yuǎn)端游離的狀態(tài)下進(jìn)行移植血管與遠(yuǎn)端血管的吻合干預(yù)，在血管吻合良好后再進(jìn)行斷指復(fù)位，然后用克氏針固定，而利用血管移植的長度優(yōu)勢先將斷指分開適當(dāng)?shù)木嚯x以保證手術(shù)空間更大，因此，在血管吻合良好的情況下能夠?qū)喽嗽俅芜M(jìn)行復(fù)位，這樣即可在一個可調(diào)節(jié)的空間內(nèi)完成血管的吻合，避免了傳統(tǒng)手術(shù)治療中手術(shù)空間狹小的問題，降低了手術(shù)的難度，同時又保證了血管吻合的質(zhì)量，手術(shù)后張力較低，預(yù)防了血管危象的發(fā)生率，手術(shù)成功率明顯更高[6]。

3.2 無理想吻合血管時的應(yīng)對措施

一般情況下，手指末端的血管都非常細(xì)小，常常找不到理想的吻合血管，但能夠利用血管移植獲得的長度在近端找到理想的血管吻合[7-8]。在手術(shù)后對斷指的再植處理能夠按照以下方案處理：如只找到遠(yuǎn)端兩條動脈而無法找到吻合的靜脈的情況下，可將其中一條動脈與近端的動脈進(jìn)行吻合，而另一條動脈則與近端的靜脈吻合；而如果只找到兩條以上的靜脈但是找不到吻合的動脈時，可先將其中一條靜脈與近端的動脈互相吻合，而其他的靜脈端則能夠與近端的靜脈吻合；另外，如只找到遠(yuǎn)端兩條動脈，近遠(yuǎn)端均無靜脈的情況下，可先將兩條動脈分別與近端的兩動脈吻合，并且在近端跨過一個關(guān)節(jié)后將其與其中一條動脈結(jié)扎，造成兩條動脈間形成一定的脈壓差，從而幫助恢復(fù)末節(jié)指內(nèi)的血液流動，提高斷指成活率[9-10]。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

在內(nèi)固定的治療過程中應(yīng)首選采取直徑為0.8mm的克氏針進(jìn)行固定，用縱行穿入的方式，這主要是由于該種固定方式能夠方便在縱向方向上調(diào)整手術(shù)時的操作空間；另外，在修剪血管時應(yīng)注意周圍是否存在可能對血管壓迫的脂肪組織，應(yīng)及時清理，預(yù)防斷端復(fù)位后出現(xiàn)軟組織水腫壓迫到血管影響治療效果[11-12]。此外，吻合血管完成后再將斷指復(fù)位時應(yīng)注意避免將血管放置在骨折的斷端之間，預(yù)防骨折斷端壓迫血管后出現(xiàn)血管危象；同時在術(shù)中需要注意神經(jīng)的修復(fù)，神經(jīng)的修復(fù)對患者術(shù)后的多項(xiàng)功能恢復(fù)均有重要意義，其中，每條神經(jīng)縫合4～6針即可。同時，神經(jīng)束一定要包在外膜內(nèi)，以保證再植手指末節(jié)指腹不會出現(xiàn)干癟等現(xiàn)象[13-15]。

本次研究針對本院收治的斷指再植患者采取改進(jìn)血管移植操作程序治療，研究表明，在兩組患者分別采取不同的干預(yù)措施后分析可見，觀察組患者斷指成活率明顯更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低，對斷指外形的滿意度明顯更高（P＜0.05），提示在患者的臨床治療中對患者采取改進(jìn)血管移植操作程序能夠明顯提高患者對斷指外形的滿意度，可提高斷指的成活率，相較于常規(guī)治療措施在手術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥明顯更低，治療療效更高，能夠預(yù)防血管危象等的發(fā)生。此外，本次研究中還發(fā)現(xiàn)，分析兩組患者分別治療后的術(shù)后6個月血循環(huán)感覺功能、指關(guān)節(jié)被動活動功能可見，觀察組明顯更高（P＜0.05），由該項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明，改進(jìn)血管移植操作程度遠(yuǎn)期的治療預(yù)后相對較好，治療后能夠明顯改善患者血循環(huán)感覺功能以及指關(guān)節(jié)被動活動功能。

綜上所述，在斷指再植患者的臨床治療中對患者采取改進(jìn)血管移植操作程序能夠明顯提高患者的斷指成活率，對血管缺損及手術(shù)操作空間的斷指治療效果較好，降低了患者手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，在術(shù)后不僅斷指外形恢復(fù)良好，同時還可改善血循環(huán)及關(guān)節(jié)被動活動，值得臨床廣泛應(yīng)用。