許惠嬋 馮國燦 張海紅 譚曉軍

腹膜透析（peritoneal dialysis， PD）是尿毒癥患者替代治療的主要治療方式之一，傳統(tǒng)的持續(xù)性不臥床腹膜 透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）常需要患者或照料者定時更換透 析 液 3～5次 /d， 而自動腹 膜 透析（automatic peritoneal dialysis，APD）對PD患者是近年來新興發(fā)展起來的一種腹膜透析技術(shù)，可利用患者夜間休息時間自動進(jìn)行更換透析液，每天只需要連接及斷開腹膜透析管與連接管一次，操作簡單方便，不影響患者的日常生活[1-4]。但由于價格昂貴，在國內(nèi)使用率低，目前，關(guān)于采用APD治療急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）或慢性腎臟?。╟hronic kidney diseases，CKD）的相關(guān)臨床研究較多，而尚無 APD 與間歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis，IPD）對比治療尿毒癥合并心力衰竭患者的研究。因此，本研究通過回顧性分析開平市中心醫(yī)院內(nèi)一科使用APD治療尿毒癥合并心力衰竭患者的臨床資料，并與手工IPD治療的患者比較，擬探討APD對尿毒癥合并心力衰竭患者的臨床療效及安全性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析選擇本院內(nèi)一科2016年5月-2020年5月維持性腹膜透析尿毒癥合并心力衰竭患者228例，納入標(biāo)準(zhǔn)：維持性腹膜透析3個月以上出現(xiàn)浮腫心力衰竭的尿毒癥患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合血肌酐 ＜707 μmol/L，腎小球?yàn)V過率 ＜15 ml/min 等診斷標(biāo)準(zhǔn)，心力衰竭診斷符合文獻(xiàn)[5]《中國心力衰竭診斷和治療指南（2018）》；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腹膜炎或全身感染，既往腹膜透析治療，資料不齊全。根據(jù)治療方式分為APD組112例和置管后手工間歇性腹膜透析組（IPD組）116例，APD組平均年齡（42.70±11.52）歲，BMI（24.62±2.94） kg/m2，男72例。IPD組平均年齡（44.12±10.81）歲，BMI（24.83±2.85） kg/m2，男80例。兩組透析治療前年齡、性別、BMI等一般基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患者均置管后2周內(nèi)進(jìn)行腹膜透析治療，APD組采用自動腹膜透析機(jī)（中國東澤公司），腹膜透析液為 5 L，每次輸入量為 800～1 000 ml，治療時間為8 h，治療2周。IPD組予以手工間歇性腹膜透析，腹腔灌注透析液為1～2 L，腹腔內(nèi)停留30～45 min，透析時間 8～10 h/d，換液 4 次 /d，在護(hù)士的監(jiān)督下督促患者完成，治療2周。本研究采用百特公司1.5%或2.5%透析液（廣州百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133276）。據(jù)患者病情予以相應(yīng)的利尿、降鉀治療，嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.2）可靜滴碳酸氫鈉治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）主要觀察指標(biāo)為心功能指標(biāo)：包括治療前 后 兩 組 左 室 射 血 分 數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、 心 臟 指 數(shù)（cardic index，CI）、心排血量（cardic output，CO）及腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）。（2）次要觀察指標(biāo)為毒素指標(biāo)：包括治療前后血肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血鉀及血磷的變化。（3）生活能力：治療前后采用基本日常生活能力（basic activities of daily living，BADL）和工具性日常生活活動能力（instrumental activities of daily living，IADL） 量表評 價兩 組生 活 能力。BADL量表：以Barthel指數(shù)進(jìn)行評分，共包括穿衣、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、洗澡、修飾、小便、大便、如廁、活動和上下樓梯10個內(nèi)容。其總分在0～100分，分值越高患者自理能力越強(qiáng)。IADL量表評定患者的工具性日常生活活動能力，包括使用電話、購物、家務(wù)處理、服藥、使用交通工具、社區(qū)休閑活動等需要工具才能完成的內(nèi)容，評分越低表示患者對工具的依賴性越強(qiáng)。（4）治療2周后隨訪1個月，觀察不良反應(yīng)：腹痛、感染、腹膜炎、透析液滲漏、引流不暢、血性腹水、腹痛、惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

治療2周后，APD組和IPD組的LVEF、CI和CO明顯高于治療前，BNP明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療2周后，APD組的LVEF、CI和CO明顯高于IPD組，BNP明顯低于IPD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 LVEF（%）CI[L/（min·m2）]CO（L/min）BNP（pg/ml）治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后APD 組（n=112） 40.22±10.26 56.88±12.45*2.36±0.59 3.82±1.35* 4.31±0.75 5.85±1.67*1 358.26±452.40 926.36±412.52*IPD 組（n=116） 41.65±9.86 49.58±11.87* 2.44±0.62 3.27±1.09* 4.21±0.67 4.01±1.16* 1 316.45±389.25 1 165.20±396.41*t值 -1.073 4.532 -0.997 9.554 1.063 9.841 0.749 -4.458 P值 0.284 ＜0.001 0.320 ＜0.001 0.289 ＜0.001 0.455 ＜0.001

2.2 兩組治療前后毒素指標(biāo)比較

治療前，兩組Scr、BUN、血鉀、血磷比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組Scr、BUN、血鉀、血磷均較治療前下降，APD組的Scr、BUN低于IPD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組血鉀、血磷比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前后毒素指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后毒素指標(biāo)比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 Scr（μmol/L）BUN（mmol/L） 血鉀（mmol/L） 血磷（mmol/L）治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后APD 組（n=112） 1 152.92±415.76 705.40±421.65*39.63±11.23 22.45±6.21* 4.31±0.82 3.81±0.42* 0.97±0.40 0.52±0.20*IPD 組（n=116） 1 104.24±321.56 965.22±306.56*37.84±10.26 28.42±9.73* 4.21±0.67 3.90±0.46* 0.98±0.45 0.48±0.19*t值 0.991 -5.335 1.257 -5.501 1.010 -1.541 -0.173 1.549 P值 0.323 ＜0.001 0.210 ＜0.001 0.314 0.125 0.863 0.123

2.3 兩組治療前后BADL及IADL量表評分比較

治療前，兩組BADL、IADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組BADL及IADL評分均高于治療前（P＜0.05），APD組的IADL評分高于IPD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后BADL及IADL量表評分比較[分，（±s）]

表3 兩組治療前后BADL及IADL量表評分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 BADL評分IADL評分治療前 治療2周后 治療前 治療2周后APD組（n=112） 40.12±10.23 48.11±11.23* 55.21±20.23 75.22±10.19*IPD 組（n=116） 41.27±10.98 46.28±10.91* 53.89±18.82 70.23±8.92*t值 -0.818 1.248 0.510 3.938 P值 0.414 0.213 0.610 ＜0.001

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組治療后并未出現(xiàn)透析液滲漏、出口處感染、引流不暢、腹膜炎、血性腹水等相關(guān)不良反應(yīng)，APD組腹痛惡心癥狀2例，出口處感染1例，IPD組腹痛惡心癥狀患者3例，腹膜炎1例，出口處感染1例，兩組總體并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=0.096，P＞0.05）。

3 討論

PD是目前治療尿毒癥等終末期腎病患者替代治療的方法之一，具有保護(hù)殘余腎功能、穩(wěn)定血流動力學(xué)，通過持續(xù)溶質(zhì)交換有效清除毒性分子的作用，能夠有效改善腎功能和患者遠(yuǎn)期預(yù)后[6-9]。APD可減少頻繁人工換液，根據(jù)個人靈活地調(diào)整治療劑量和模式，亦可居家使用，由于APD價格昂貴，在我國應(yīng)用尚不廣泛，且目前尚無關(guān)于APD對尿毒癥合并心力衰竭患者治療的經(jīng)驗(yàn)、療效和安全性研究。以往主要是采用傳統(tǒng)置管后予以短時間、小劑量的手工透析方式改善，由于尿毒癥合并心力衰竭患者病情危重，可能伴隨著營養(yǎng)不良、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，需快速透析改善癥狀，一般采取緊急APD治療，即置管后2周內(nèi)進(jìn)行[3，9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，PD置管后對尿毒癥合并心力衰竭患者進(jìn)行自動化腹膜透析（APD組）和手工間歇性透析方式（IPD組），治療2周后，結(jié)果表明治療后與治療前比較，毒素指標(biāo)（血肌酐、尿素氮、血磷和血鉀）水平明顯下降，而與IPD組比較，APD組的Scr、BUN明顯更低，與既往研究文獻(xiàn)[7，11]較為一致，表明APD治療在改善心功能、脫水、清除毒素、糾正電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)狀況方面具有明顯優(yōu)勢，這可能與APD治療透析劑量較大，交換次數(shù)多和保留時間短有關(guān)，能夠快速減輕容量負(fù)荷、快速清除毒素分子有關(guān)。

本研究兩組治療后并未出現(xiàn)透析液滲漏、出口處感染、引流不暢、腹膜炎、血性腹水等相關(guān)并發(fā)癥，僅出現(xiàn)腹痛惡心癥狀，兩組術(shù)后短期內(nèi)總體并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可見，APD治療是安全可靠的，對尿毒癥合并心力衰竭患者治療具有重要的應(yīng)用價值。既往研究文獻(xiàn)[3，10]發(fā)現(xiàn)，PD治療180 d內(nèi)緊急APD治療發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥與IPD治療并無差異，與本研究一致。由于本研究只是術(shù)后短期并發(fā)癥比較，尚未進(jìn)行遠(yuǎn)期并發(fā)癥評價，今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本和研究時間進(jìn)行隨訪研究，以及探討緊急腹膜透析（置管后48 h內(nèi)）和非緊急腹膜透析的療效研究，同時對多組患者進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后和生存期評價，為APD治療尿毒癥合并心力衰竭患者提供更為真實(shí)和可靠的臨床證據(jù)。

研究表明水鈉潴留導(dǎo)致的容量負(fù)荷過重是加重心血管事件的重要原因，由于心力衰竭患者心輸出量明顯減少，常伴有腎小球?yàn)V過率下降，腎灌注不足，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)又會加重心臟負(fù)荷，因此對于尿毒癥合并心力衰竭患者有效降低容量負(fù)荷是十分重要的。APD治療能夠有效改善容量負(fù)荷和水鈉潴留情況[6-8]，研究報道APD治療能夠有效改善心力衰竭患者的心輸出量和腎血流灌注，減輕患者水腫癥狀和心功能，在治療心力衰竭的同時可改善腎功能[11-13]。本研究通過治療后，APD組與IPD組比較，能夠有效改善患者的LVEF、CI和CO等心功能指標(biāo)，與文獻(xiàn)[7]一致，可能與APD治療有效減輕容量負(fù)荷，穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定，心功能明顯改善有關(guān)。

綜上，尿毒癥合并心力衰竭患者經(jīng)APD治療能夠有效清除毒性分子，改善患者電解質(zhì)紊亂等情況，優(yōu)于傳統(tǒng)手工腹膜透析法，且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。