魏博文，任 崢，張 亮，汪 偉

原發(fā)性肝癌(PLC)是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病多與病毒感染、肥胖和環(huán)境污染等因素有關(guān)。當PLC患者出現(xiàn)明顯癥狀被確診時往往已發(fā)展至中晚期，喪失了手術(shù)治療的最佳時機[1]。臨床上，多主張采取經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)和射頻消融術(shù)等介入治療。TACE能將化療藥物注入腫瘤主要供血動脈發(fā)揮滅活腫瘤細胞的作用，是治療中晚期PLC的主要手段之一，但可能還缺乏有效的檢查方法評估TACE術(shù)后的治療效果[2]。有研究指出，超聲、MRI和CT等影像學(xué)檢查均能有效評估TACE術(shù)后的療效，但超聲檢查可能存在一定的局限性[3]。本研究采用增強CT掃描評估TACE術(shù)治療的PLC患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2019年1月～2020年12月在我院接受TACE治療的PLC患者36例，男性26例，女性10例；年齡為36～76(52.4±6.2)歲。符合2011年發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[4]的標準，腫瘤直徑為5.2～10.6 (7.4±2.3)cm，血清甲胎蛋白(AFP)為704.3～10386.6(9862.4±1034.5)μg/l；Child A級20例，B級16例；腫瘤類型為結(jié)節(jié)型21例，腫塊型15例。排除標準：①合并門靜脈及其分支癌栓、肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移者；②肝功能嚴重障礙或多器官功能衰竭；③存在自身免疫性疾病、凝血功能障礙；④合并精神疾患；⑤既往接受過TACE治療者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，所有患者簽署知情同意書。

1.2 TACE治療方法 所有病例接受TACE治療。囑患者禁食8 h。常規(guī)消毒鋪巾，在穿刺處給予局部麻醉，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，插入導(dǎo)管，在數(shù)字減影血管造影(DSA)下充分顯示腫瘤位置、大小、供血動脈。給予奧沙利鉑50～100 mg、氟尿嘧啶1.5 g、鹽酸多柔比星30～40 mg，經(jīng)超液化碘油混懸成乳劑5～15 ml，緩慢注入。

1.3 增強CT掃描 檢查前，禁食8 h，保持空腹狀態(tài)，給予溫開水1 L飲用后，取仰臥位，使用日本東芝醫(yī)療系統(tǒng)株氏會社提供的Aquilion 64排CT掃描儀，首先行常規(guī)全肝CT平掃，容積掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100 mAs，矩陣512×512。隨后，進行三期增強掃描，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈一次性注射370 mg/ml非離子型造影劑，速度為3.0～3.5 mL/s。行圖像重建：層厚5.0 mm，層距5.0 mm，傳至PACS系統(tǒng)。

2 結(jié)果

2.1 TACE治療情況 經(jīng)DSA檢查，在36例PLC患者中，發(fā)現(xiàn)病灶供血動脈來源于腸系膜上動脈者22例，來自腹腔動脈者14例。所有患者接受TACE治療成功(圖1)。

圖1 PLC患者腹部影像學(xué)檢查表現(xiàn) 患者男，57歲A：DSA造影顯示肝右葉腫瘤及其腫塊供血動脈；B：DSA下見TACE術(shù)后肝右葉腫塊碘油沉積；C：TACE治療后，CT增強掃描動脈期見肝右葉腫塊碘油沉積

2.2 增強CT判定TACE術(shù)后病灶殘余的效能情況 在TACE治療后經(jīng)DSA檢查發(fā)現(xiàn)有18例病灶殘余，表現(xiàn)為病灶區(qū)域碘油呈片狀或斑片狀分布,肝動脈期存在局部強化區(qū)。以DSA檢查作為“金標準”，發(fā)現(xiàn)增強CT掃描判定TACE術(shù)后病灶殘余的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為88.9%、83.3%、84.2%和88.2%(表1)。

表1 增強CT掃描判定TACE術(shù)后病灶殘余的效能(%)

3 討論

PLC是常見的惡性腫瘤。該腫瘤的發(fā)生和發(fā)展不是單一因素引起的，而是多種致病因素之間相互協(xié)同、相互制約失衡的過程[5]。目前，治療PLC的方法主要包括外科手術(shù)、TACE和消融技術(shù)等，可根據(jù)患者不同的腫瘤分期酌情進行個體化的綜合治療，其中手術(shù)切除是早期PLC患者的主要治療手段[6]。由于PLC患者初期癥狀隱匿，且肝臟受肝門靜脈和肝動脈的雙重供血，其病情進展快。當入院治療時常已處于中晚期，加上此時體機機能較差，免疫功能低下，往往失去了手術(shù)治療的時機，需要采用TACE、肝移植、靶向藥物等多種治療方案治療[7]。肝移植和靶向藥物的治療指征受病灶直徑、血供情況、有無遠處轉(zhuǎn)移和患者全身狀況等多種因素的影響，在臨床應(yīng)用過程中有一些限制[8]。TACE是一種將化療藥物和碘油注入瘤體供血動脈較長時間保留藥物活性，以滅活癌細胞的介入療法，具有起效快、持續(xù)時間長、能直接作用于病變部位的重要治療手段[9]。TACE也有一定的局限性，該治療是一種姑息性療法，需要反復(fù)進行治療才能達到理想的治療效果，因此如何有效評估其治療后的療效是PLC患者進一步治療方案選擇的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，以DSA檢查結(jié)果為“金標準”，對比分析CT平掃和增強評判TACE治療效果的效能發(fā)現(xiàn)，增強CT對TACE治療后病灶殘余和腫瘤供血來源判斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值較好，提示增強CT掃描對TACE治療后療效評估的價值較高，且與“金標準”DSA檢查診斷的效能相差不多。分析其中原因可能是：CT是一種無創(chuàng)的功能學(xué)成像技術(shù)，掃描速度快，可清晰顯示TACE治療后碘油沉積和強化區(qū)域的分布特征，同時也能顯示肝實質(zhì)血流動力學(xué)的變化特點，從而通過觀察碘油缺損情況來動態(tài)反映病灶是否有癌細胞存活、是否轉(zhuǎn)移和供血情況等。常規(guī)CT是混合能量檢查，會降低物質(zhì)CT值水平，容易忽略一些碘油強化區(qū)域和沉積位置，易造成漏檢[10]。本研究選擇的是肝動脈期、肝門靜脈期和延遲期三期增強掃描，不僅能顯示病灶碘油的分布和沉積情況，而且能較為準確地獲取動脈早晚期肝組織受累和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，將因血流速度差異而致的系統(tǒng)誤差降到最低，有利于對患者治療后療效的全面評估。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)增強CT掃描在評估病灶殘余方面有較好的診斷效能，進一步說明增強CT掃描的多平面重建能較好地判定病灶情況及其與血管的關(guān)系。

綜上所述，采用增強CT掃描評估PLC患者在TACE術(shù)后的治療效果具有較好的價值，可以作為一項重要的檢查手段應(yīng)用于臨床，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生作出進一步隨訪和制定治療計劃的依據(jù)。對于肝內(nèi)多發(fā)病灶，往往需要多次TACE治療，一般間隔一個月進行一次。只要肝功能正常，可以反復(fù)多次進行治療，而CT檢查為臨床提供了良好的效果評判指標。