宗金娟，周 明，史家樂

近年來，隨著肝臟移植外科學(xué)的快速發(fā)展、新型免疫抑制藥物的應(yīng)用和器官保存液的改進(jìn)，肝移植患者生存率顯著提高[1]。據(jù)報(bào)道，目前我國肝移植患者術(shù)后1 a生存率在90%以上，5 a生存率高達(dá)70%～85%[2]。肝移植的需求越來越多，而肝源短缺現(xiàn)象越來越嚴(yán)重。肝臟血管系統(tǒng)較為復(fù)雜，術(shù)前需精準(zhǔn)評(píng)估受體肝臟血管解剖及其變異情況，對(duì)提高手術(shù)成功率至關(guān)重要[3]。在肝移植圍術(shù)期評(píng)估肝臟血管最常用的檢查方法有超聲和計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(computed tomography angiography，CTA)等，其中超聲檢查便捷、操作簡(jiǎn)單，可實(shí)時(shí)床旁檢測(cè)，能清晰顯示肝臟血管解剖結(jié)構(gòu)、變異和病變情況[4]。CTA是目前臨床最為常用的一種肝臟血管成像檢查方法，具有操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)傷、掃描速度快、偽影較少、圖像空間分辨率高、儲(chǔ)存方便等優(yōu)勢(shì)，可清晰觀察血管分支結(jié)構(gòu)，再利用后處理工作站技術(shù)可觀察任意方位和任意層面肝臟血管，并可對(duì)血管長(zhǎng)度、管徑和有無栓子等進(jìn)行直接的測(cè)量，在肝移植圍術(shù)期評(píng)估中具有重要的應(yīng)用價(jià)值[5-7]。本研究采用超聲和CTA觀察了肝移植術(shù)前肝動(dòng)脈、肝靜脈、下腔靜脈和門靜脈系統(tǒng)解剖變異及管腔通暢情況，旨在為臨床肝移植手術(shù)方案的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月～2020年5月我院收治的接受肝移植手術(shù)患者138例，男108例，女30例；年齡18～58歲，平均年齡為(46.4±8.6)歲。所有患者均符合歐洲肝病學(xué)會(huì)肝移植臨床實(shí)踐指南[8]中制定的肝移植手術(shù)適應(yīng)證，其中肝硬化117例(酒精性肝硬化20例，乙型肝炎肝硬化82例，丙型肝炎肝硬化3例，淤血性肝硬化9例，原發(fā)性膽汁性肝硬化3例)，原發(fā)性肝癌12例，膽道閉鎖6例，肝豆?fàn)詈俗冃?例。排除標(biāo)準(zhǔn)：二次肝移植、同時(shí)肝/腎移植、存在肝內(nèi)肝外腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤、合并腎功能不全、先天性心血管疾病、存在難以控制的全身感染(包括真菌、細(xì)菌、病毒感染)、既往有精神病史、難以戒除的吸毒或酗酒者、對(duì)肝移植治療依從性較差者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 CTA檢查 使用德國西門子公司Definition AS 64排128層CT機(jī)和美國GE公司Discovery CT 750 HD寶石能譜CT機(jī)行上腹部三期CT增強(qiáng)掃描，對(duì)存在側(cè)支循環(huán)開放和脾腫大者，擴(kuò)大掃描范圍。設(shè)置掃描參數(shù)，管電壓120 kV，層厚和層間距均為5 mm，重建層厚、重建層間距均小于1 mm。在行增強(qiáng)掃描時(shí)，經(jīng)肘前靜脈注射碘伏醇(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067895)1.5 ml.kg-1，注射速率為4.0～5.0 ml/s，再注射生理鹽水40 ml。在動(dòng)脈期啟動(dòng)觸發(fā)掃描模式，門靜脈期延遲時(shí)間為30～35 s，靜脈期延遲時(shí)間為55～60 s。將所有薄層圖像傳輸至后處理工作站(GE ADW 4.6)進(jìn)行后處理，包括容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、曲面重組(curved planar reconstruction，CPR)和多平面重組(multiplanar reformation，MPR)等后處理。經(jīng)VR和MIP后處理方式觀察肝動(dòng)脈解剖變異情況(包括血管起源、走行等)，經(jīng)CPR后處理方式觀察血管管腔通暢情況，并利用MPR重建矢狀位和冠狀位圖像，分析肝實(shí)質(zhì)病變情況。由2名醫(yī)師采用雙盲法分析CTA圖像，觀察是否存在肝動(dòng)脈解剖變異、肝動(dòng)脈管腔有無狹窄或異常擴(kuò)張、門靜脈主干及其分支管腔通暢情況，分析門靜脈有無栓子及其部位、大小、性質(zhì)，并觀察3支肝靜脈和下腔靜脈管腔通暢或合干、門靜脈側(cè)支循環(huán)開放、肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性病變特征和其他相關(guān)病變。參考Michels分型標(biāo)準(zhǔn)分析肝動(dòng)脈解剖變異[9]：①Ⅰ型：肝動(dòng)脈起源走行正常；②Ⅱ型：肝左動(dòng)脈源自胃左動(dòng)脈；③Ⅲ型：肝右動(dòng)脈源自腸系膜上動(dòng)脈；④Ⅳ型：肝左動(dòng)脈合并替代肝右動(dòng)脈；⑤Ⅴ型：副肝左動(dòng)脈源自胃左動(dòng)脈；⑥Ⅵ型：副肝右動(dòng)脈源自腸系膜上動(dòng)脈；⑦其他：未出現(xiàn)肝總動(dòng)脈。

1.3 超聲檢查 使用德國西門子公司Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率為2.5～6.0 MHz)，探查肝動(dòng)脈和門靜脈主干及其分支、肝靜脈和下腔靜脈，經(jīng)二維灰階超聲分析管腔內(nèi)透聲、血管走行、有無栓子及其位置和大小。經(jīng)彩色多普勒超聲分析管腔內(nèi)彩色血流充盈和血流方向。

2 結(jié)果

2.1 肝動(dòng)脈評(píng)估情況 在138例接受肝移植手術(shù)患者中，CT動(dòng)脈期VR和MIP圖像顯示107例(77.5%)為Michels Ⅰ型(肝動(dòng)脈解剖起源和走行正常)，31例(22.5%)存在肝動(dòng)脈解剖變異；所有肝動(dòng)脈管腔未出現(xiàn)狹窄和異常擴(kuò)張，僅發(fā)現(xiàn)1例(0.7%)合并脾動(dòng)脈瘤；在136例患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈解剖分型與術(shù)前CTA分型評(píng)估一致，Ⅰ型～Ⅵ型和未出現(xiàn)肝總動(dòng)脈診斷結(jié)果一致(圖1，表1)；超聲無法評(píng)估肝動(dòng)脈起源變異。

圖1 肝移植患者腹部CTA表現(xiàn)a：CTA顯示肝左內(nèi)葉動(dòng)脈；b：Ⅵ型肝動(dòng)脈，副肝右動(dòng)脈來自腸系膜上動(dòng)脈；c：Ⅲ型肝動(dòng)脈，替代肝右動(dòng)脈來自腸系膜上動(dòng)脈

表1 CTA評(píng)估肝動(dòng)脈解剖變異(%)情況

2.2 兩種檢查評(píng)估門靜脈情況 肝移植術(shù)中探查和術(shù)后組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)栓子35例，其中瘤栓12例，血栓23例；CTA診斷血栓和瘤栓的靈敏度和準(zhǔn)確度分別為83.3%和68.6%，而超聲診斷為58.3%(P<0.05)和60.0%。

2.3 兩種檢查評(píng)估肝靜脈和下腔靜脈情況 在138例患者中，肝靜脈和下腔靜脈均通暢124例(89.9%)；右、中肝靜脈合干33例(23.9%)，左、中肝靜脈合干46例(33.3%)，3支肝靜脈合干6例(4.3%)，3支分別注入下腔靜脈39例(28.3%)；單純肝靜脈閉塞4例(2.9%)，下腔靜脈狹窄5例(3.6%)，其中肝靜脈閉塞和下腔靜脈狹窄3例(2.2%)；超聲和CTA均漏診1例布加綜合征；兩者診斷肝靜脈和下腔靜脈通暢性的準(zhǔn)確率均為99.3%(137/138)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 門靜脈側(cè)支循環(huán)和其他評(píng)估情況 超聲檢查無法評(píng)估側(cè)支循環(huán)情況，超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝癌9例(6.5%)；CTA檢查顯示門靜脈側(cè)支循環(huán)開放43例(31.2%)，動(dòng)脈-門靜脈瘺2例(1.4%)，肝癌11例(8.0%)。

3 討論

肝移植是終末期肝病的有效治療手段。術(shù)前借助影像學(xué)檢查方法全面評(píng)估肝移植受體血管解剖、變異和血流情況，對(duì)指導(dǎo)術(shù)中血管吻合方式的選擇、提高手術(shù)成功率來說尤為重要。目前，肝臟血管成像常用的檢查方法包括數(shù)字減影血管成像、對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管成像、超聲和CTA，其中雖然數(shù)字減影血管成像能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像，清晰繪制血管路線圖，且可直接對(duì)血管狹窄進(jìn)行介入治療，但其屬有創(chuàng)檢查，操作難度較大，存在電離輻射危害、血管破裂、動(dòng)脈夾層、附壁血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管成像受掃描時(shí)間的影響，往往需屏氣掃描，可重復(fù)性較差，老年和危重患者難以順利實(shí)施檢查[10,11]。

目前，超聲和CTA在肝移植圍術(shù)期評(píng)估方面發(fā)揮著重要的作用，其中常規(guī)二維超聲可清晰觀察肝臟回聲和有無肝臟占位性病變或肝硬化，清晰顯示肝臟血管解剖結(jié)構(gòu)和變異情況，而彩色多普勒超聲可自任意方位、多切面、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示血流動(dòng)力學(xué)情況，清晰觀察肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈肝后段情況，在肝臟血管病變門診篩查和隨訪過程中發(fā)揮著重要的作用[12]。CTA作為目前臨床較為常用的影像學(xué)檢查方法，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、圖像移動(dòng)偽影少、圖像空間分辨力高，可準(zhǔn)確定位血管病變，診斷肝臟實(shí)質(zhì)病變，且多種圖像后處理技術(shù)可實(shí)時(shí)三維立體呈現(xiàn)肝臟血管情況，在肝移植圍術(shù)期評(píng)估方面意義重大[13]。大量報(bào)道認(rèn)為，超聲檢查以其便攜、廉價(jià)、可實(shí)時(shí)床旁檢測(cè)和獨(dú)有的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)在肝移植術(shù)前評(píng)估中發(fā)揮著重要作用，而CTA可直觀觀察肝臟血管解剖，分析其血管管徑變化，并可直接測(cè)量肝臟血管管徑或狹窄部位，清晰顯示狹窄程度、部位、是否存在栓子和血管細(xì)小分支，在肝移植術(shù)前為臨床醫(yī)師提供肝臟血管解剖結(jié)構(gòu)、變異和病變方面的準(zhǔn)確信息，對(duì)提高手術(shù)成功率至關(guān)重要[14,15]。

本研究在136例肝移植患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)與術(shù)前CTA評(píng)估一致，與以往報(bào)道相似[16，17]，提示CTA檢查可準(zhǔn)確評(píng)估肝動(dòng)脈解剖變異情況。超聲因探查視野受限，導(dǎo)致無法對(duì)肝動(dòng)脈解剖變異情況進(jìn)行全面的評(píng)估。本研究CTA檢查發(fā)現(xiàn)1例患者合并脾動(dòng)脈瘤，而有人報(bào)道為7%[18]。

本研究CTA診斷門靜脈血栓和瘤栓的靈敏度和準(zhǔn)確度均優(yōu)于超聲，與以往報(bào)道[19]存在一定的差異，而那個(gè)報(bào)道納入了超聲造影檢查的結(jié)果。如果門靜脈內(nèi)造影劑混合不勻或存在腫瘤壓迫門靜脈管腔引起無造影劑顯影都可能影響CTA的診斷結(jié)果。側(cè)支循環(huán)的存在或附壁血栓和腸脹氣等都將影響超聲檢查診斷。

目前，肝移植手術(shù)方式多樣，如經(jīng)典原位肝移植、經(jīng)典背駝式肝移植等，而采用何種手術(shù)方式與肝靜脈和下腔靜脈管腔通暢情況、肝靜脈合干和匯入下腔靜脈解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)[20]。本研究CTA和超聲診斷肝靜脈和下腔靜脈通暢性的準(zhǔn)確率均為99.3%，提示兩者評(píng)估血管通暢均較準(zhǔn)確。本組CTA檢查顯示門靜脈側(cè)支循環(huán)開放43例，對(duì)指導(dǎo)術(shù)中操作具有重要的意義。