王 晶，張 潔，趙 靜

原發(fā)性肝癌(PLC)具有較高的發(fā)病率，其中肝細胞癌(HCC)占比約為90%，病死率高。近年來，隨著人們生活方法的改變，HCC患病群體日益增多，且呈現(xiàn)出低齡化的趨勢[1]。據(jù)相關報道顯示，HCC患病群體廣泛分布于亞洲、非洲、歐洲南部等地區(qū)，每年死亡人數(shù)約為38萬[2，3]。外科手術為首選的治療方案，但該病發(fā)病初期具有起病隱匿的特點，不易被發(fā)現(xiàn)，至確診時大部分患者已進展至中晚期，此時已不再適宜行外科手術治療。肝臟良惡性占位性病變的鑒別也是診治過程中的關鍵。超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)為現(xiàn)階段鑒別肝臟良惡性病變的常用方法，可在造影劑輔助下對病灶的數(shù)目、數(shù)量和病灶區(qū)域微循環(huán)血流灌注情況進行觀察，鑒別的準確率較高，目前已廣泛應用于臨床[4，5]。然而CEUS檢查也存在一定的局限性，如重復性較差，對于肝內多發(fā)占位需行多次造影劑注射、觀察，甚至部分患者對造影劑過敏，因此有必要積極尋找其他有效的影像學評估方法用于肝臟病變良惡性的鑒別[6]。聲觸診組織量化技術(virtual touch tissue quantification，VTQ)為近年新出現(xiàn)并應用于臨床的彈性成像技術，可依據(jù)組織的彈性系數(shù)對病變的良惡性進行評估，在乳腺癌[7]、甲狀腺結節(jié)[8]良惡性的評估中均表現(xiàn)出較高的準確性。我們采用CEUS和VTQ檢查評估肝臟占位性病變，旨在為HCC的診治提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年4月～2021年4月我院診治的肝內占位性病變患者93例，男55例，女38例；年齡為45～65歲，平均年齡為(55.7±4.9歲)。排除標準：(1)存在超聲造影檢查禁忌證；(2)既往有胸腹部手術史；(3)超聲檢查前已行藥物或手術治療；(4)病灶靠近心臟或大血管；(5)伴有嚴重的心腦血管疾??；(6)存在精神異常，無法配合本研究。

1.2 CEUS檢查 使用Siemens Acuson S2000超聲診斷儀，配備有CEUS和VTQ成像技術，4 C1凸陣探頭，頻率為2.5～7.5 MHz?；颊呷⊙雠P位，首先以灰階超聲探查，觀察病灶數(shù)目、大小及其與周圍組織間的關系。選擇可清晰顯示病灶與周圍組織最佳切面，切換為CEUS模式，機械指數(shù)≤0.1。取聲諾維造影劑(SonoVue，意大利Bracco公司)2.4 mL，使用前于凍干粉劑中加入生理鹽水5 mL，制成混懸液。于肘靜脈快速團注，完成后立即以生理鹽水5 ml沖管，并啟動超聲儀內置計時器，存儲動態(tài)圖像，連續(xù)實時觀察病灶與周圍組織動脈相(10～30 s)、門脈相(31～120 s)和延遲相(121～360 s)血流灌注情況。最后，在ACQ定量分析軟件輔助下行數(shù)據(jù)分析，計算開始增強時間、增強峰值時間和峰值強度。

1.3 VTQ檢查 于CEUS檢查30 min后進行，避免因造影劑殘留影響檢查結果。選擇最佳觀察切面，切換VTQ模式。VTQ取樣框由儀器預先設定為不可調節(jié)大小的固定值，即10×6 mm，最大取樣深度8 cm。檢查時，掃查切面盡量與取樣框長軸垂直，避開心臟和大血管，將取樣框置于病灶內部和同等深度距病灶邊緣2～3 cm正常肝實質，囑患者屏住呼吸，至圖像穩(wěn)定后，按下update鍵，記錄病灶內部剪切波速度(shear wave velocity，SWV)和周邊組織SWV，并計算病灶/周邊組織SWV比值。

2 結果

2.1 不同肝內占位性病變患者CEUS檢查參數(shù)比較 經(jīng)CT或MRI或術后組織病理學檢查，本組診斷肝血管瘤40例，HCC 53例；在CEUS檢查，HCC患者開始增強時間和增強峰值時間顯著短于肝血管瘤患者(P<0.05)，而峰值強度與肝血管瘤患者比，無顯著性差異(P>0.5，表1，圖1)。

表1 兩組CEUS檢查參數(shù)比較

圖1 肝血管瘤和肝細胞癌患者CEUS表現(xiàn)A：肝血管瘤患者男，54歲。常規(guī)超聲探及肝內低回聲結節(jié)，CEUS門脈期呈持續(xù)高增強；B：HCC患者男，66歲。常規(guī)超聲探及肝內低回聲結節(jié)，CEUS動脈期呈快速不均勻高增強

2.2 肝血管瘤與HCC患者SWV比較 HCC患者病灶內部SWV、周邊組織SWV和SWV比值顯著高于肝血管瘤患者(P<0.05，表2、圖2)。

表2 兩組病變比較

圖2 肝血管瘤與肝細胞癌患者VTQ檢查表現(xiàn) A：肝血管瘤患者女，28歲。常規(guī)超聲探及肝內高回聲結節(jié)，SWV=1.47m/s；B：HCC患者男，72歲。常規(guī)超聲探及肝內低回聲結節(jié)，SWV=2.16m/s

2.3 CEUS檢查參數(shù)和SWV診斷HCC效能分析 經(jīng)ROC分析發(fā)現(xiàn)，開始增強時間、增強峰值時間、病灶內部SWV、周邊組織SWV和SWV比值均能用于HCC的診斷，其曲線下面積(AUC)分別為0.754、0.818、0.758、0.802和0.809(P<0.05，表3、圖3)。分別以開始增強時間≤12.080 s、增強峰值時間≤26.530 s、病灶內部SWV≥2.015 m/s、周邊組織SWV≥1.920 m/s和SWV比值≥1.280為截斷點，任一指標達標即診斷HCC，經(jīng)一致性分析發(fā)現(xiàn)，CEUS檢查參數(shù)聯(lián)合SWV診斷HCC患者48例，其敏感度為0.906，特異度為0.950，準確率為0.925，陽性預測值為0.960，陰性預測值為0.884，Kappa=0.848。

表3 CEUS檢查參數(shù)和SWV診斷HCC效能分析

圖3 CEUS檢查參數(shù)和SWV診斷HCC的ROC曲線

3 討論

肝血管瘤和肝細胞癌均為肝臟常見的病變，前者為良性病變，多因先天發(fā)育異常或激素刺激等因素導致，預后較好，無需行手術治療，而后者則為我國常見的一種消化道惡性腫瘤，由于其惡性程度高、預后較差，宜盡早行手術治療，控制疾病進展，改善預后[9-11]。故有效鑒別肝血管瘤與肝細胞癌對治療至關重要。由于超聲檢查無創(chuàng)、操作簡便、費用低廉等特點，已成為肝臟良惡性病變鑒別的首選方法。CEUS能夠實時、動態(tài)觀察病灶區(qū)域的血流灌注情況，在一定程度上提高了鑒別的準確性，但診斷結果也會受到體位、掃描切面等因素的影響。VTQ是基于CEUS革新形成的一項新技術，可定量評估病灶硬度，有望能為肝臟良惡性病灶的鑒別提供幫助。

本研究結果顯示，肝細胞癌患者CEUS開始增強時間和增強峰值時間顯著短于肝血管瘤患者，存在明顯差異。肝臟由門靜脈和肝動脈供血，在CEUS檢查時可借助造影劑觀察全身各組織的微細血管情況，通過觀察造影劑到達組織和病灶的速度和時間可實時、動態(tài)、連續(xù)地觀察相應組織病灶的血流灌注信息[12，13]。不同類型肝臟病灶間的血流分布和血流動力學也存在一定的差異，其中惡性病灶血供較為豐富，由新生動脈為其供血，此時肝臟血流灌注量增大，流速增快，從而縮短開始增強時間和增強峰值時間[14]。肝臟惡性病灶內部存在動靜脈瘺，供血量豐富，在CEUS檢查時造影劑注入后可快速廊清，同時病灶信號相對于周圍組織增強較快，可表現(xiàn)出快進快出的特點，而肝臟良性病變則表現(xiàn)為延遲相的高增強或等增強[15，16]。

在VTQ檢查方面，肝細胞癌病灶內部SWV、周邊組織SWV和SWV比值顯著高于肝血管瘤，存在明顯差異?？梢罁?jù)SWV值判斷組織硬度，從而鑒別病變的良惡性。肝臟惡性病灶呈現(xiàn)浸潤性生長，并與周圍組織粘連，可影響其活動度，降低組織彈性，此時病灶硬度明顯增加，而肝臟良性病灶內普遍存在少量的纖維組織成分和較多的組織細胞、血管，組織硬度較小[17-19]，導致肝細胞癌病灶內部SWV、周邊組織SWV和SWV比值明顯增高[20]。通過VTQ技術對肝臟良惡性局灶性病變進行鑒別，發(fā)現(xiàn)惡性病灶SWV顯著升高。

為確定CEUS和VTQ檢查鑒別診斷肝細胞癌與肝血管瘤的價值，我們應用ROC分析，發(fā)現(xiàn)CEUS開始增強時間、增強峰值時間、病灶內部SWV、周邊組織SWV和SWV比值均具有一定的診斷價值。本研究發(fā)現(xiàn)該兩項技術聯(lián)合應用可獲得較高的診斷價值。在臨床實踐中，對肝臟良惡性病灶的鑒別是一個非常常見的問題，采用VTQ和CEUS技術將有利于提高診斷肝細胞癌的準確率，而避免對肝血管瘤過度治療。