劉 浩，周菲菲，孫好凱，劉永剛

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)是國內(nèi)常見的一種惡性腫瘤，在東南沿海地區(qū)高發(fā)。肝癌具有較高的病死率，給人類的健康和生命安全帶來嚴重的威脅[1，2]。PLC的發(fā)病機制包括病毒性肝炎和肝硬化等因素。由于PLC發(fā)病初期臨床癥狀并不典型，當疾病進展至中晚期后才會出現(xiàn)消化道癥狀、肝區(qū)疼痛等，給臨床早期診斷帶來了困難。目前，外科手術(shù)是治療PLC患者的首選方法，然而由于患病初期癥狀不典型，導致確診時疾病已進展，此時患者也錯過了外科手術(shù)切除的最佳時機。對于此類患者不得不選擇其他非手術(shù)方法治療。肝動脈化療栓塞(transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE)屬于介入治療的一種，可將化療藥物直接注入供血動脈以作用于病灶，是治療中晚期惡性腫瘤的重要方法，其治療PLC患者的療效已得到眾多學者的認可[3-5]。但TACE治療PLC患者的效果也受到較多因素的影響，其中腫瘤血供的識別非常重要。在既往的TCAE治療過程中，血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是識別腫瘤血供的重要方法，但此種技術(shù)僅能提供二維圖像，難以對重疊和隱匿的血供進行識別[6，7]?；阱F形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)的三維重建技術(shù)是近年新出現(xiàn)的一項技術(shù)，能夠通過三維圖像對靶器官和組織進行觀察，具有較高的空間分辨能力[8，9]。本研究采用TACE治療PLC患者，比較了DSA與基于CBCT的三維重建技術(shù)檢查在識別腫瘤供血動脈方面的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月～2021年1月我院診治的PLC患者103例，男53例，女50例；平均年齡為(58.16±6.22)歲。參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[10]的標準診斷。排除標準：(1)存在CBCT或DSA檢查禁忌證；(2)凝血功能異常；(3)近6個月內(nèi)有其他重大外科手術(shù)治療史；(4)經(jīng)評估患者生存時間不足3個月；(5)嚴重的腎、肺功能障礙；(6)合并血液系統(tǒng)疾?。?7)術(shù)后未能完成3個月隨訪。在TACE術(shù)前，54例接受DSA檢查，49例接受基于CBCT的三維重建技術(shù)檢查，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理批號：2018-19號)?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 DSA檢查 使用5 F肝右導管于腹腔干或腸系膜上動脈造影，注射碘帕醇(iopamiron 370，Bayer)25 mL，速率為5 ml/s。當存在血管解剖變異導致的肝總動脈或肝固有動脈不顯影時，則使用2 F微導管行肝左或肝右動脈造影，對比劑注射劑量為8 mL，速率為1.5 ml/s，檢查時圖像矩陣為2048×2048，幀率3幅/s。

1.3 基于CBCT的三維重建技術(shù)檢查 使用GE IGS 540 CT掃描儀，探測器尺寸為40 cm×40 cm，行10～20 s掃描。在掃描結(jié)束后，將數(shù)據(jù)上傳至GE MEDICAL SYSTEMS軟件行圖像重建，經(jīng)最大密度投影和多平面重建等方法對圖像行后處理，處理后保留腫瘤和血管等感興趣組織，而剔除骨骼等組織。

1.4 TACE治療 采用Seldinger法行股動脈穿刺，再將5 F導管頭端送至腹腔干、肝總動脈或腸系膜上動脈，借助微導絲將尖端2 F微導管引入肝右導管，進入靶血管，確認腫瘤及供血動脈后，經(jīng)導管注入含表柔比星40 mg、絲裂霉素10 mg和氟尿嘧啶250 mg的超液化碘油，其中碘油含量視腫瘤大小而定，一般不超過20 mL，必要時加注明膠海綿。當腫瘤未完全顯影時，尋找其余供血動脈，以上述方法進行栓塞，至腫瘤完全包含于栓塞區(qū)域內(nèi)為止。

1.5 碘油栓塞效果評估及術(shù)后復查 于術(shù)后即刻行增強CT檢查，將碘油栓塞效果分為完全栓塞和不完全栓塞，其中完全栓塞：碘油包含腫瘤且腫瘤周邊存在5 mm寬的安全邊緣；不完全栓塞：碘油未能完全包含腫瘤。術(shù)后3個月復查，參照RECIST1.1標準[11]分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、穩(wěn)定(stable disease，SD)和疾病進展(progressive disease，PD)，其中有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%，疾病控制率=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較 CBCT三維重建組手術(shù)時間顯著長于，輻射照射量顯著高于DSA組(P<0.05)，超選擇插管成功率顯著高于DSA組(P<0.05，表1、圖1)。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標比較

圖1 PLC患者DSA造影表現(xiàn) 肝臟IV段和VIII段各可見直徑約為1 cm的腫瘤染色

2.2 兩組影像學檢查結(jié)果分析 CBCT三維重建組在供血動脈識別、病灶檢查和碘油沉積方面均顯著優(yōu)于DSA組(P<0.05，表2)。

表2 兩組影像學檢查結(jié)果(%)分析

2.3 兩組療效比較 術(shù)后3個月復查，結(jié)果CBCT三維重建組有效率和疾病控制率顯著高于DSA組(P<0.05，表3)。

表3 兩組療效(%)比較

3 討論

治療PLC患者的方案常見的有外科手術(shù)[12]、化療[13]、放療[14]等，其中TACE為治療本病非手術(shù)方案的一種，術(shù)中直接將化療藥物注射腫瘤供血動脈，可使藥物直接作用于腫瘤，從而使腫瘤縮小，緩解患者癥狀，改善預后。近年來，隨著人們生活方式、生活環(huán)境的改變及國內(nèi)人口老齡化的加劇，PLC的患病群體明顯增加。同時，由于診斷時多處于中晚期，需接受TACE治療的人群也明顯增多[15，16]。但TACE的治療效果也受到腫瘤供血動脈識別的影響，因此在TACE治療過程中使用何種方法對腫瘤供血動脈進行識別也是采取TACE治療中晚期PLC患者的重中之重?；贑BCT的三維重建技術(shù)是近年應用于臨床的一項新的影像學檢查方法，本研究在采取TACE治療過程中行基于CBCT的三維重建技術(shù)檢查，用于對腫瘤供血動脈的識別，旨在為提高治療PLC患者的效果提供幫助。

本研究結(jié)果顯示，CBCT三維重建組與DSA組造影劑用量無明顯差異，但CBCT三維重建組手術(shù)時間顯著長于DSA組，輻射照射量顯著高于DSA組，超選擇插管成功率顯著高于DSA組。分析原因可能是CBCT三維重建組數(shù)據(jù)采集范圍有限，導致數(shù)據(jù)采集時速度較慢，從而增加了手術(shù)時間和輻射照射量。同時，在兩組影像學檢查結(jié)果的觀察中發(fā)現(xiàn)，CBCT三維重建組供血動脈識別達到診斷要求、病灶檢出和碘油完全沉積占比均顯著高于DSA組，提示基于CBCT的三維重建技術(shù)能夠用于PLC患者在接受TACE術(shù)過程中對腫瘤供血動脈的識別。本研究中基于CBCT的三維重建技術(shù)借助平板探測器進行數(shù)據(jù)采集，能夠?qū)颊卟≡钐幍膹碗s結(jié)構(gòu)進行觀察，此時患者無需進入CT掃描床進行檢查，同時此項技術(shù)在檢查過程中還采用最大密度投影、多平面重建等方法對圖像行后處理，生成包含血管和病灶等空間關(guān)系的三維圖像，更有利于對腫瘤供血動脈的識別，從而提高術(shù)中超選擇插管的成功率[17-19]。而反觀DSA檢查，僅能提供二維圖像，無法有效識別重疊或隱匿的血管，故影響了對腫瘤供血動脈的識別。

我們還在術(shù)后3個月復查，觀察了療效情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CBCT三維重建組有效率和疾病控制率分別為83.7%和89.8%，均顯著高于DSA組的57.4%和68.5%，提示相對于DSA檢查，在行TACE術(shù)治療PLC過程中行基于CBCT的三維重建技術(shù)檢查可獲得更好的手術(shù)治療效果。我們認為這與在基于CBCT的三維重建技術(shù)指導下能更好地識別腫瘤供血動脈，更精準地阻斷腫瘤血供，提高了癌細胞完全清除率密不可分[20]。本研究也存在一些不足，如未對腫瘤進行組織病理學診斷，臨床分期也不明，可能混雜了一些影響療效觀察的因素，對結(jié)果產(chǎn)生影響。同時，基于CBCT的三維重建技術(shù)檢查也需要患者具備較高的配合度，如果患者不配合，影響了CT檢查結(jié)果的觀察，也可能會對識別腫瘤供血動脈帶來不利的影響。

綜上所述，基于CBCT的三維重建技術(shù)能夠用于TACE術(shù)治療PLC患者過程中對腫瘤供血動脈的正確識別，相對于DSA檢查，其識別效果更好，從而有利于提高TACE的治療效果，但該檢查也會明顯延長手術(shù)時間，增加輻射照射量，需要臨床醫(yī)生權(quán)衡利弊，做出合理的選擇。