鄭麗雅，田 澄，李 娜

肝硬化作為一類慢性進(jìn)行性肝病，發(fā)展至失代償期患者可出現(xiàn)門靜脈高壓癥。隨著門靜脈系統(tǒng)壓力逐漸升高，可能出現(xiàn)食管靜脈曲張(esophageal varices，EV)、脾功能亢進(jìn)癥和腹水等致死性并發(fā)癥[1-3]。在正常情況下，75%左右肝臟血供由門靜脈提供，其余血供來自于肝動脈。在肝硬化患者病情進(jìn)展過程中，肝實質(zhì)內(nèi)血管可出現(xiàn)明顯變細(xì)，門靜脈壓力可持續(xù)升高[4,5]，且受門靜脈缺乏靜脈瓣結(jié)構(gòu)等解剖因素的影響，可發(fā)生門靜脈血液逆流進(jìn)入側(cè)支循環(huán)的現(xiàn)象。當(dāng)血液到達(dá)食管胃底靜脈叢后可能引發(fā)EV。EV的長期存在和血流壓力增大等因素均可能導(dǎo)致曲張靜脈破裂，從而引發(fā)大出血[6,7]。故臨床上，將及早發(fā)現(xiàn)EV和及時進(jìn)行干預(yù)作為降低肝硬化并發(fā)EV破裂出血(EVB)和死亡風(fēng)險的關(guān)鍵步驟。超聲實時剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)作為近年來臨床逐漸引入的一項新型彈性成像技術(shù)，可通過評估組織彈性和硬度來協(xié)助診斷疾病，具備操作便捷、無創(chuàng)安全的優(yōu)勢，目前已應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)和腎纖維化的診斷[8,9]，表現(xiàn)出良好的效能。本研究應(yīng)用SWE技術(shù)與多種超聲參數(shù)聯(lián)合評估肝硬化患者是否發(fā)現(xiàn)EV，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月～2021年3月我院收治的乙型肝炎肝硬化患者89例，男性37例，女性16例；年齡為36～70歲，平均年齡為(46.7±6.2)歲。肝硬化診斷符合中華醫(yī)學(xué)會制定的《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》的標(biāo)準(zhǔn)[10]，EV診斷參考《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》的標(biāo)準(zhǔn)[11]，經(jīng)胃鏡檢查確診，其中輕度EV者表現(xiàn)為食管靜脈曲張略有迂曲或呈直線形，未出現(xiàn)紅色征；中度EV者表現(xiàn)為食管靜脈曲張略有迂曲或呈直線形，出現(xiàn)紅色征，或呈蛇形迂曲隆起狀食管靜脈曲張，未出現(xiàn)紅色征；重度EV者呈現(xiàn)出食管靜脈曲張蛇形迂曲隆起，伴隨紅色征的出現(xiàn)，或無紅色征，但靜脈曲張呈瘤狀、結(jié)節(jié)狀、串珠狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌母斡不⒂衅⑶谐?、?jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPs)治療史、原發(fā)性肝癌、既往接受過胃鏡下治療、入組前3個月內(nèi)發(fā)生過消化道出血、存在非肝硬化原因?qū)е碌钠⒛[大或門靜脈高壓。本研究符合《赫爾基辛宣言》原則，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 超聲檢查 使用飛利浦公司生產(chǎn)的IU ELITE 型彩色多普勒超聲診斷儀，選擇C5-1探頭，探頭頻率在1～6 MHz。檢查前，患者禁食油膩，檢查當(dāng)日禁食，患者取右側(cè)臥位，暴露肋間隙。將探頭置于左側(cè)腋后線或腋中線第9～11 肋間或右側(cè)腋前線至腋中線第4～7 肋間并垂直于皮膚表面、掃查，獲取脾門圖像，在脾臟最大切面測量門靜脈直徑(portal vein diameter，PVD)、脾臟厚徑(thickness of spleen，ST)、脾臟長徑(spleen diameter，SD)和脾靜脈直徑(splenic vein diameter，SVD)。在二維圖像穩(wěn)定后啟動SWE模式，設(shè)置取樣框范圍為4×3 cm，將包膜下約1 cm的脾臟實質(zhì)選定為上緣，設(shè)置感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)大小為20 mm。囑患者保持平靜狀態(tài)，屏息3～5 s，待取樣框顏色填充至90%以上后，選擇圖像顏色均勻的區(qū)域進(jìn)行檢測，顯示被檢區(qū)域內(nèi)彈性模量。每例患者測量5次，獲取楊氏模量最大值(maximum value of elastic modulus，Emax)和楊氏模量平均值(mean value of elastic modulus，Emean)。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，在本組89例肝硬化患者中并發(fā)EV者53例；EV組肝功能Child-Pugh分級、白蛋白(albumin，ALB)、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)、血小板(platelet，PLT)計數(shù)和有腹水的比率等與非EV組比，均存在顯著性差異(P<0.05，表1)。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組脾臟SWE參數(shù)比較 EV組Emax和Emean均顯著高于非EV組(P<0.05，表2和圖1)。

表2 兩組脾臟SWE參數(shù)比較

圖1 肝硬化并發(fā)EV患者腹部SWE表現(xiàn) 劍突下縱切面可見食管和胃底靜脈迂曲擴(kuò)張，呈蜂窩狀，最寬內(nèi)徑約1.0 cm

2.3 兩組門靜脈超聲檢查參數(shù)比較 EV組PVD、ST、SD和SVD均顯著大于非EV組(P<0.05，表3)。

表3 兩組門靜脈超聲檢查參數(shù)比較

2.4 脾臟SWE參數(shù)和門靜脈超聲檢查參數(shù)診斷肝硬化患者EV的效能分析 見圖2和表4。

表4 各指標(biāo)診斷肝硬化患者EV的效能

圖2 各指標(biāo)診斷肝硬化患者EV的ROC曲線

3 討論

EV引發(fā)的急性出血屬于肝硬化患者最危重的一類并發(fā)癥，亦為此類患者常見的死亡原因，其中中重度EV患者出血兇險，控制難度大，病死率高[12,13]。胃鏡檢查作為EV檢查的金標(biāo)準(zhǔn)可準(zhǔn)確判斷是否存在EV或EV的嚴(yán)重程度[14]，但檢查要求較高，難以作為隨診無創(chuàng)檢查方法，故探尋新型無創(chuàng)、便捷的檢查方法極為必要。

人體組織器官具有不同的物理特性，其在彈性成像上的表現(xiàn)亦不同。近年來，隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，超聲彈性成像技術(shù)成為新的檢測技術(shù)，使超聲檢查逐漸具備更多類型的診斷能力[15]。SWE技術(shù)作為繼聲脈沖輻射力成像(acoustic radiation forceImpulse，ARFI)、瞬時彈性成像(transient elastography，TE)之后最新的彈性成像手段，可應(yīng)用于機體多器官檢查。在檢查過程中可以二維圖像為基礎(chǔ)實時生成彈性成像，通過分析二維聲像圖來規(guī)避管道結(jié)構(gòu)的干擾，通過定量分析組織彈性模量來準(zhǔn)確判斷組織的纖維化程度[16,17]。目前，國內(nèi)針對組織彈性的研究主要集中在肝組織，對脾臟組織彈性的研究相對較少[18]。肝臟正常彈性狀態(tài)與肝纖維化狀態(tài)下的彈性值存在公認(rèn)的差異，但隨著相關(guān)研究的深入，肝臟彈性檢測的局限性逐漸顯露，比如該部位獲取的彈性值在炎癥活動加重、轉(zhuǎn)氨酶水平變化及膽汁淤積加重等情況下均可發(fā)生劇烈的波動，但脾臟彈性值明顯不受上述因素的干擾。在本研究中，EV組Emax和Emean均顯著高于非EV組。經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，分別以Emax和Emean等于53.2kPa和33.6kPa為截斷點，其預(yù)測肝硬化患者并發(fā)EV的AUC可達(dá)到0.84和0.83，敏感度和特異度分別可達(dá)到66.0%和88.9%及75.5%和77.8%，提示應(yīng)用SWE參數(shù)可有效診斷肝硬化患者并發(fā)EV。SWE與傳統(tǒng)彈性成像的縱向應(yīng)變產(chǎn)生原理相似，其可通過振動性彈性成像技術(shù)向不同深度的組織聚焦聲輻射力脈沖，使聚焦部位處于高頻振動下，并產(chǎn)生橫向剪切波，再以超高速成像捕捉剪切波，通過彩色編碼得出實時彈性圖。當(dāng)肝硬化患者發(fā)生EV后，隨著門脈受壓現(xiàn)象的加重，患者局部脾臟彈性可呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢。當(dāng)其彈性下降至某一程度后，患者發(fā)生EV的風(fēng)險可明顯增大，應(yīng)用SWE技術(shù)檢測的Emax和Emean等彈性模量參數(shù)數(shù)值上升。

目前，臨床上對肝硬化患者應(yīng)用的無創(chuàng)檢查手段主要為門靜脈系統(tǒng)影像學(xué)檢查和血液學(xué)檢查，其中后者主要涉及總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、病因檢測等實驗室指標(biāo)。但血清指標(biāo)水平異常雖可反映肝硬化患者的病情，但易受外界因素的干擾，對EV的診斷亦缺乏良好的效能，而CT、MRI和超聲等門靜脈影像學(xué)檢查可反映肝硬化病情，其中超聲技術(shù)相較于前兩者具備可動態(tài)觀察、無輻射、價格低廉、操作便捷等顯著優(yōu)勢，目前已應(yīng)用于肝臟形態(tài)、脾臟形態(tài)、門脈形態(tài)及血流速度等項目檢查[19]，其中PVD和ST等參數(shù)被認(rèn)為與肝硬化患者出血風(fēng)險具有顯著的相關(guān)性，如PVD達(dá)到15 mm時預(yù)示患者出血的可能性較大。在本研究中，EV組PVD、ST、SD和SVD均顯著大于非EV組，而經(jīng)ROC曲線進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，它們對肝硬化患者并發(fā)EV的診斷效能較佳，敏感度和特異度均較高。應(yīng)用PVD、ST、SVD可有效預(yù)測肝硬化患者EV程度。在門靜脈血流中，來源于脾靜脈的血流約占1/5，在出現(xiàn)門靜脈高壓使血液逆流后，患者同時可出現(xiàn)明顯的脾臟淤血，在長期刺激過程中，脾臟組織可發(fā)生纖維化及異常增生，表現(xiàn)為脾臟腫大、彈性降低，使脾臟PVD、ST和SVD等形態(tài)參數(shù)發(fā)生顯著的變化，為預(yù)測EV程度提供了良好的參數(shù)。