付麗紅，高月求，王曉琳，劉 坤，李 曼，黃凌鷹

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury，DILI) 是臨床上最常見的一種藥物不良反應(yīng)[1]，在我國其發(fā)生率約為23.8/10萬人，且呈逐年上升趨勢[2]。由于人體基因的復(fù)雜性、多種藥物潛在的肝毒性、臨床表現(xiàn)的非特異性，DILI的診斷仍被認(rèn)為是最具挑戰(zhàn)的臨床診治難題[3,4]。如果漏診或誤診均會對臨床診療產(chǎn)生不利的影響[5]。目前，國內(nèi)外專家均建議使用因果關(guān)系評分協(xié)助診斷DILI，其中Russel-Uclaf因果關(guān)系評價法(Roussel Uclaf Causality Assessment Method，RUCAM)[6]的運(yùn)用最為廣泛。然而，因部分項目評分界定模糊，導(dǎo)致其臨床運(yùn)用的準(zhǔn)確性較低[7]。但RUCAM量表仍是目前評價藥物與肝損傷之間因果相關(guān)程度最常用的診斷工具[8]。臨床藥物的使用常將中藥制劑與西藥或膳食補(bǔ)充劑等聯(lián)合，往往難以準(zhǔn)確地區(qū)分造成DILI的罪魁禍?zhǔn)譡9]。DILI的發(fā)生與致病藥物種類有關(guān)，且可造成不同的肝損傷臨床類型[10]。因此，區(qū)分不同藥物引起的肝損傷的病理學(xué)特點(diǎn)有其重要的臨床意義。中草藥相關(guān)肝損傷(herb-induced liver injury，HILI)尤其難以診斷[11]。2016年中華中醫(yī)藥學(xué)會制定了《中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南》，建議在應(yīng)用RUCAM量表的基礎(chǔ)上聯(lián)合多方面檢測構(gòu)成整合證據(jù)鏈(integrated evidence chain，iEC)的因果關(guān)系評價法[12,13]評定。肝穿刺病理學(xué)檢查作為一種重要的疾病診斷手段也為DILI的診斷提供了重要的應(yīng)用價值[14]。肝組織病理學(xué)主要用于觀察肝組織形態(tài)、損傷特征以及鑒別診斷不同的肝病。有人[15，16]根據(jù)觀察到的組織學(xué)特征將DILI進(jìn)行了損傷模式的分類，并討論了不同藥物對肝臟損傷的嚴(yán)重程度。肉芽腫性肝炎(granulomatous hepatitis，GH)就是根據(jù)組織病理學(xué)特征排除了其他原因造成的肉芽腫而診斷的[17]。另外，胡錫琪以半定量計分的方式構(gòu)建組織病理學(xué)評分系統(tǒng)(DILI-pathological scroring system，DILI-PSS)，通過對一些相對特異性的病理學(xué)變化逐一加以評分，以期提高病理學(xué)診斷DILI的準(zhǔn)確性[18]。本研究通過回顧性分析我院DILI患者的臨床資料，總結(jié)肝組織學(xué)形態(tài)改變特征以及應(yīng)用DILI-PSS的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017年1月1日～2020年12月31日上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院診治的“藥物性肝損害”、“藥物性肝炎”和“藥物性肝衰竭” 且行肝穿刺組織病理學(xué)檢查患者38例，女性22例，男性16例；年齡為(52.53±10.36)歲。納入DILI的標(biāo)準(zhǔn)：(1)采用結(jié)構(gòu)化專家觀點(diǎn)評估程序(structured expert opinion process，SEOP)[15]評估為 “明確或極可能”；(2)臨床資料完整，可行RUCAM評分，隨訪6個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝病等引起的肝損傷、合并腫瘤患者。

1.2 資料收集 收集血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine transaminase，ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase， AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyltransferase， GGT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase， ALP)、總膽紅素(total bilirubin， TB)、白蛋白(albumin，Alb)、抗核抗體(antinuclear antibody， ANA)、 抗平滑肌抗體(anti-smooth muscle antibody， ASMA)、抗可溶性抗原(extractable nuclear antigen，ENA)、抗線粒體抗體(anti-mitochondria antibody， AMA)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophils，EO)、血清HBV DNA等；腹部超聲、上腹部CT和MRI檢查。計算R值[R值= (ALT實測值/ALT ULN)/(ALP實測值/ALP ULN)]，以明確肝損傷類型[19]。當(dāng)R值≥5時，提示肝細(xì)胞型；當(dāng)R值≤2時，提示膽汁淤積型；當(dāng)28為“極有可能”。

1.3 致病藥物和特定表型 基于2018年版的《國家基本藥物目錄》將患者所服用的引起DILI的致病藥物分為化學(xué)藥品和生物制品，將中成藥和中藥飲片統(tǒng)稱為中草藥，對于無法分類的物質(zhì)，通過檢索明確是否為膳食補(bǔ)充劑。根據(jù)亞太肝病研究協(xié)會(Asian-Pacific Association for the Study of the Liver，APASL)[20]，將DILI臨床表型分為急性肝壞死(acute hepatic necrosis，AHN)、藥物誘導(dǎo)的自身免疫性肝炎(drug-induced autoimmune hepatitis，DIAIH)、膽汁淤積性肝炎(cholestatic hepatitis，CH)、藥物相關(guān)性脂肪性肝病(drugassociated fatty liver disease，DAFLD)、GH、膽管消失綜合征(vanishing bile duct syndrome，VBDS)。

1.4 DILI嚴(yán)重程度與轉(zhuǎn)歸 將嚴(yán)重程度分為: 0級(無)、1級(輕度)、2級(中度)、3級(重度)、4級(肝衰竭)和5級(致死性)；轉(zhuǎn)歸：治愈(臨床癥狀和肝功能指標(biāo)完全正常)；好轉(zhuǎn)(臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝功能指標(biāo)較初始下降>50%；無效(臨床癥狀無改善，肝功能指標(biāo)改善不明顯或病情加重)；反復(fù)(好轉(zhuǎn)出院后在隨訪期間又出現(xiàn)病情反復(fù))。

1.5 肝活檢和DILI-PSS 在超聲引導(dǎo)下，使用一次性自動活檢針行肝穿刺活檢術(shù)。對肝組織行切片、蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin, H&E)染色、網(wǎng)狀纖維染色、Masson染色。采用免疫組織化學(xué)法檢測細(xì)胞角蛋白19(cytokeratin 19，CK19)、HBsAg、HBcAg、乙型肝炎病毒前S1抗原(hepatitis B virus pre-S1 antigen，preS1Ag)、白細(xì)胞分化抗原簇 8(cluster of differentiation，CD8)和CD34。將大泡性肝細(xì)胞脂肪變性計為1分，微泡性計為2分，混合性計為3分；將肝細(xì)胞膽汁淤積計為1分、肝細(xì)胞凋亡計為1分、嗜伊紅白細(xì)胞浸潤計為2分、中央靜脈炎和(或)門靜脈炎計為1分、鐵沉積計為1分和上皮內(nèi)肉芽腫計為1分，后兩項為輔助分。采用5階法評估：l～2：為“不可能”；3～4：為“可能”；5～6：為“很可能”；7：為“極可能”，≥8：為“明確”。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 本組38例DILI患者常見的癥狀有乏力19例(50.0%)、黃疸10例(26.3%)，另有納差、腹脹、脅部不適、皮膚瘙癢等。三型患者血清ALT、AST、ALP、Alb和EO比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05，表1)。

表1 不同臨床分型DILI患者臨床指標(biāo)(P25,P75)比較

2.2 致病藥物與特定表型情況 38例患者的致病藥物為化學(xué)藥品和生物制品(36.8%)、中草藥，包括中成藥和中藥飲片(31.6%)、化學(xué)藥品和生物制品合用中草藥(23.7%)和膳食補(bǔ)充劑(7.9%)。根據(jù)APASL對DILI特定表型的定義，將患者區(qū)分為AHN 12例(31.6%)、DIAIH 11例(26.3%)、CH 6例(15.8%)、DAFLD 4例(10.5%)、GH 3例(7.9%)和VBDS 2例(5.3%，圖1)。我們發(fā)現(xiàn)同種臨床表型。

圖1 各臨床表型患者組織病理學(xué)表現(xiàn)(HE，400×)A:CH，肝細(xì)胞內(nèi)可見膽汁淤積(箭頭)； B: AHN，可見凋亡小體(箭頭)； C: DIAIH，匯管區(qū)中度炎癥，可見多數(shù)漿細(xì)胞浸潤，伴中度界面性炎；D:GH，見肉芽腫形成(箭頭)；E: VBDS；F: DAFLD

患者所使用的藥物差異性較大，同種藥物也可引起不同的臨床表型。部分患者同時服用2種以上藥物，最多者達(dá)8種。根據(jù)因果關(guān)系評估和藥物肝毒性分析，無法確定最終的致病藥物(表2)。

表2 不同表型DILI患者應(yīng)用藥物情況

2.3 臨床特點(diǎn)與轉(zhuǎn)歸 根據(jù)病程是否超過6個月分為急性16例(42.1%)和慢性22例(57.9%)；隨訪6個月，治愈19例(50.0%)、好轉(zhuǎn)12例(31.6%)、無效4例(10.5%)、反復(fù)3例(7.9%)；肝細(xì)胞型患者臨床以急性較多(P<0.05，表3)。

表3 不同臨床分型患者臨床特點(diǎn)(%)比較

2.4 肝組織病理學(xué)特征和DILI-PSS評估情況 38例DILI患者肝組織學(xué)表現(xiàn)見表4。在肝組織中重度損傷患者，大多可觀察到膽汁淤積，而在輕度患者中僅有50%出現(xiàn)膽汁淤積(P<0.05)；治愈患者肝組織出現(xiàn)匯管區(qū)炎癥和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤的概率較高，存在顯著性差異(P<0.05)；DILI-PSS診斷的AUROC為0.775(95% CI:0.669～0.880，P<0.05)，其靈敏度為81.6%，特異度為65.8%，提示應(yīng)用DILI-PSS有助于診斷DILI。

表4 DILI患者肝組織病理學(xué)形態(tài)構(gòu)成比

3 討論

本研究納入DILI患者38例，觀察其肝組織病理學(xué)特征，結(jié)果顯示中藥、西藥、膳食補(bǔ)充劑均會造成肝組織不同程度的炎癥細(xì)胞浸潤和點(diǎn)狀壞死，與其他相關(guān)研究結(jié)果類似。我們發(fā)現(xiàn)中藥、西藥、膳食補(bǔ)充劑引起的肝組織病理學(xué)改變無顯著性統(tǒng)計學(xué)差異。我們觀察到，近半數(shù)患者肝組織病理學(xué)上出現(xiàn)了膽汁淤積，以膽小管損傷、膽管淤膽、細(xì)膽管反應(yīng)為主要表現(xiàn)，且病理表現(xiàn)為膽汁淤積的患者其血清膽紅素并不一定升高，進(jìn)一步說明了導(dǎo)致膽汁淤積的藥物不一定會導(dǎo)致黃疸[18]。不同于以往研究結(jié)果的是，本組38例患者脂肪變性比例為52.6%，較以往報道低。一直被認(rèn)為有較高診斷依據(jù)的小泡型脂肪變性[18]在本組患者中僅出現(xiàn)1例，或許與所收集的病例未服用胺碘酮[19]或丙戊酸[17]等有關(guān)。我們進(jìn)一步探究了組織學(xué)特征與疾病發(fā)展和預(yù)后的關(guān)系。在預(yù)后較好的DILI患者，肝組織嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和匯管區(qū)炎癥出現(xiàn)的概率較大。

在與中草藥相關(guān)的21例DILI患者中，出現(xiàn)了11例(68.8%)自身免疫相關(guān)抗體陽性，其中出現(xiàn)肝細(xì)胞花環(huán)者3例，經(jīng)甄別明確為DIAIH，而非自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)。雖然DIAIH與AIH具有類似的組織學(xué)特征[20]，但研究顯示在91%患者，經(jīng)過血清、基因分析和肝組織學(xué)檢查后，可將DIAIH與AIH區(qū)分開來。因此，當(dāng)遇到難以鑒別診斷的DIAIH與AIH時，采用肝活檢進(jìn)行區(qū)分是合理的。臨床上，患者常常聯(lián)合使用多種藥物，所以評估到底是哪種藥物引起了肝損傷十分困難，尤其是中藥飲片還摻雜了質(zhì)量、品種混淆等非藥源性因素。既往研究認(rèn)為氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、脂質(zhì)代謝、線粒體功能障礙、促纖維細(xì)胞因子釋放等可能是DILI發(fā)生的致病機(jī)制[7,14]。同一中藥的肝損傷可有多種機(jī)制，如黃藥子就可能引起脂質(zhì)過氧化損傷、線粒體損傷、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞色素P450酶系代謝異常和膽汁淤積等。本組2例42歲患者均服用何首烏相關(guān)制劑，無慢性疾病史，他們的肝組織病理學(xué)檢查顯示1例以膽管損傷為主，主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。檢索LiverTox數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)這樣的特征出現(xiàn)在至少三分之一的DILI患者，常與應(yīng)用抗生素有關(guān)；另1例以脂肪性肝炎為主。藥物誘導(dǎo)的脂肪變性和脂肪性肝炎往往與非酒精性或酒精性脂肪性肝病難以區(qū)分，臨床也可表現(xiàn)為體質(zhì)量增加。

DILI-PSS是胡錫琪在總結(jié)了DILI患者各種肝組織病理學(xué)變化后，以半定量的計分方式為評估DILI可能性而建立的組織學(xué)評分系統(tǒng)。DILI-PSS評分達(dá)到3分被認(rèn)為“可能”，而本研究采用3.5。本研究發(fā)現(xiàn)該量表診斷的特異度較低，僅為65.8%，提示該評分系統(tǒng)還有待于進(jìn)一步完善。在歐洲肝臟研究學(xué)會發(fā)布的DILI指南，根據(jù)臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、影像學(xué)證據(jù)和組織病理學(xué)特征將DILI分為不同的臨床特定表型，幫助臨床制定診療策略。多項基因測序研究發(fā)現(xiàn)人類白細(xì)胞抗原(human leucocyte antigen，HLA)基因多態(tài)性與DILI發(fā)病具有密切的關(guān)系。

本研究結(jié)果應(yīng)考慮以下工作的限制：首先，本研究專注于DILI患者肝組織病理學(xué)研究，未涵蓋所有DILI人群，如因肝穿刺禁忌證而存在的選擇性偏倚；其次，本研究為回顧性數(shù)據(jù)，資料記錄可能有遺失，為評價疾病和確定致病藥物增加了難度。穿刺組織也可能存在表型偏差；第三，所收集的組織標(biāo)本例數(shù)較少。