王艷丹程楠史保院

河南大學淮河醫(yī)院 耳鼻咽喉科,河南 開封475000

先天性耳郭畸形是耳鼻喉科較常見的頭面部畸形,主要包括招風耳、杯狀耳、隱耳、垂耳、耳輪畸形等。耳郭畸形雖然不會導致聽力障礙,但容貌缺陷影響面部美觀,也可能影響患兒心理發(fā)育,甚至形成異常的行為模式,導致患兒出現(xiàn)性格缺陷及社交障礙,因此臨床上盡早針對先天性耳郭畸形進行科學有效的干預顯得尤為重要[1]。以往患兒家長多采取“觀望+等待”的態(tài)度,寄望于耳郭畸形自愈,或等患兒學齡時通過矯正手術進行整形,從而錯過非手術矯治的最佳治療時間窗。近年來隨著我國引進愛韋爾(Ear Well)耳郭矯正系統(tǒng),新生兒早期非手術耳郭畸形矯正的理念和治療逐漸成為耳郭整復的熱點。2019年,中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會小兒學組制定了《先天性耳郭畸形耳模矯正技術專家共識》[2](以下簡稱專家共識),對新生兒耳郭畸形的規(guī)范治療起了重要的指導作用。在專家共識中提到,目前耳郭矯形技術分為四類,第四類綜合式矯形器是一種有效且綜合矯形性強的耳矯形器[3-4]。根據(jù)專家共識,本研究采用Ear Well耳郭矯正系統(tǒng)。據(jù)國內(nèi)外多篇應用文獻報道,在新生兒期應用Ear-Well耳矯正模型治療耳郭畸形的效果顯著,具有無痛、無創(chuàng)、操作簡單之優(yōu)點。但目前臨床關于治療的開始年齡、治療周期等問題爭議頗多[5]。為進一步探討患兒無創(chuàng)矯正的初始佩戴日齡、持續(xù)矯正時間、并發(fā)癥及復發(fā)情況等問題,本研究根據(jù)專家共識及相關參考文獻設計耳模矯正治療的初始佩戴時機和持續(xù)矯正時間[6],根據(jù)對不同日齡的小兒耳郭畸形患兒應用Ear Well耳郭矯正器進行非手術治療,取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2021年4月河南大學淮河醫(yī)院耳鼻喉科門診接診的先天性耳郭畸形患兒71例,根據(jù)患兒的佩戴初始矯正日齡分為3組:4～30 d為A 組共23例(41只耳),31～90 d為B 組共30例(55只耳),91～180 d為C 組共18例(33只耳)。其中男32例、女39例,左耳畸形7例、右耳畸形6例、雙側(cè)耳畸形58例,共129只耳。129只耳全部為耳郭形態(tài)畸形,根據(jù)Byrd分型:環(huán)縮耳23只、垂耳16只、隱耳21只、耳輪畸形19只、杯狀耳18只、招風耳20只、復合畸形12只。

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準

①符合《先天性耳郭畸形耳模矯正技術專家共識》中的先天性耳郭形態(tài)畸形或Ⅰ度結(jié)構畸形;②出生后觀察不少于3 d,耳郭畸形無法自愈者;③年齡<6 mon,性別不限;④耳郭及周圍皮膚完整、無濕疹或皮損、耳道無流膿,無中耳及內(nèi)耳畸形;⑤新生兒聽力篩查正常,全身狀態(tài)良好;⑥患兒監(jiān)護人簽署知情同意書,且依從性好,能配合定期隨訪。

1.2.2 排除標準

①Max分型小耳畸形Ⅱ級或Ⅲ級;②過敏體質(zhì)者;③新生兒體質(zhì)量小于2.5 kg,或需要在重癥監(jiān)護室治療者;④合并嚴重的心肝腎功能不全或伴發(fā)多器官畸形。

1.3 治療方法

3 組患兒均采用耳郭矯形器(產(chǎn)品名稱:Ear Well 矯正用耳模型;注冊證號:國械注進20152 101638;批號:MD-009)進行矯治。該矯形器由基座、牽引器、耳甲矯正器、帶孔外蓋及海綿組成。治療步驟:①矯治前給耳郭拍照存檔,對患耳做醫(yī)用膠帶過敏實驗,皮膚無紅腫、紅疹方可進行;②備皮與消毒:使用前剃掉患耳周圍兩指的頭發(fā),確保皮膚光滑,暴露耳郭,用酒精棉球清潔局部皮膚后,再用異丙醇棉片脫去油脂,待皮膚上的酒精揮發(fā)后,涂抹3 M 液體敷料并貼上膠帶,便于基托底座粘附固定;③安裝:根據(jù)患兒耳郭大小選用合適型號的矯正用耳模,依據(jù)患兒耳形適當修剪耳模,先確定好底座與牽引器的位置,再放置底座并固定,依據(jù)畸形形態(tài)酌情安裝1～2個耳輪牽引器及耳甲矯正器,對比正常耳郭的形態(tài),將畸形部位盡可能牽引至正常耳郭外形位置,最后固定帶孔外蓋。若患兒耳郭軟骨較硬、隱耳或同時存在多種畸形,一次難以同時矯正時則選擇分期治療。④護理與隨訪,對患兒家長宣教注意事項,叮囑其在家嚴格護理耳郭及周圍皮膚,如有問題及時反饋。

耳郭矯形器要求患兒24 h持續(xù)佩戴,并連續(xù)治療不少于2周,治療周期通常為2～10周,對于日齡大的患兒可根據(jù)個體情況適當延長。每周一次定期復診,醫(yī)生根據(jù)耳郭的實際情況適當調(diào)整矯形器位置。耳郭矯形獲得滿意效果后,必須再繼續(xù)佩戴1周方可拆除。佩戴期間若出現(xiàn)皮膚紅腫、濕疹、潰瘍等并發(fā)癥時,立即拆除裝置矯形器,待癥狀愈合后繼續(xù)佩戴,并適當延長治療時間。

1.4 觀察指標

①比較3組患兒的耳郭矯正治療效果;②比較3組的平均佩戴時間;③比較3組治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良事件;④對三組有效患兒在治療結(jié)束后第3個月進行隨訪,觀察有無復發(fā)。

1.5 療效標準

參考專家共識[2],將療效評價標準分為3個等級,由經(jīng)過本研究培訓的耳鼻喉科醫(yī)師進行評判:顯效:與健耳相比,畸形耳基本恢復正常形態(tài);有效:畸形耳較矯正之前有明顯改善,但有輕微畸形,未達到健耳正常形態(tài);無效:較矯正之前輕微改善或無改善。臨床總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行理。計量資料以()表示,假如符合正態(tài)分布且方差齊,選用t檢驗,多組間比較選用F檢驗,方差不齊時選用Welch檢驗;計數(shù)資料用n(%)進行統(tǒng)計描述,采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 總體療效比較

先天性耳郭畸形患兒矯正后臨床總有效率A組>B組>C組(P<0.05)。見表1。

表1 3組患兒的耳郭矯正效果比較

2.2 3組矯形器佩戴時間及并發(fā)癥比較

先天性耳郭畸形患兒平均佩戴時間A 組0.05)。并發(fā)癥處理措施:脫落者重新安裝佩戴,其他患兒去除矯形器清洗外耳,局部涂抹金霉素軟膏,暫停佩戴3～5 d,自愈后繼續(xù)佩戴至療程結(jié)束。見表2

表2 3組矯形器佩戴時間及并發(fā)癥比較

2.3 不同耳郭畸形類型的矯正效果比較

根據(jù)Byrd分型的7種耳郭形態(tài)畸形之間的平均佩戴時間、矯正效果及并發(fā)癥發(fā)生率,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同耳郭畸形類型的矯正效果比較

2.4 不同耳郭畸形矯正前后對比

圖1A 顯示,出生25 d新生兒左耳環(huán)縮耳治療前;圖1B 顯示,患兒左耳治療28 d后,提示該患兒左耳環(huán)縮耳得以矯正。

圖2A 顯示,出生16 d新生兒左耳招風耳治療前;圖2B 顯示,患兒左耳治療21 d后,提示該患兒左耳招風耳得以矯正。

圖3A 顯示,出生36 d新生兒右耳耳甲異常凸起治療前;圖3B 顯示,患兒右耳治療35 d后,提示該患兒右耳耳甲異常凸起得以矯正。

圖4A-1顯示,出生25 d新生兒雙耳垂耳,左耳治療前,圖4A-2為該患兒右耳治療前;圖4B-1顯示,患兒左耳治療35 d后,圖4B-2為該患兒右耳治療35 d后。圖4B提示該患兒雙側(cè)垂耳均得以矯正。

圖5A-1顯示,出生6 d新生兒雙耳猿耳,左耳治療前,圖5A-2 為該患兒右耳治療前;圖5B-1 顯示,患兒左耳治療42 d后,圖5B-2為該患兒右耳治療42 d后。圖5B 提示該患兒雙側(cè)猿耳均得以矯正。

圖6A-1顯示,出生3 d新生兒左側(cè)耳輪畸形治療前,圖6A-2為該患兒右側(cè)垂耳治療前;圖6B-2顯示,患兒左耳治療36 d后,圖6B-2 為該患兒右耳治療36 d后。圖6B 提示該患兒左側(cè)耳輪畸形、右側(cè)垂耳均得以矯正。

圖7A-1顯示,出生22 d新生兒雙側(cè)隱耳,左耳治療前,圖7A-2 為患兒右耳治療前;圖7B-1 顯示,患兒左耳治療49 d后;圖7B-2顯示,患兒右耳治療49 d后。圖7B提示該患兒雙側(cè)隱耳均得以矯正。

2.5 3組復發(fā)情況比較

三組有效患兒在治療結(jié)束后第3月進行隨訪,所有患兒耳郭無變化,未見復發(fā)。

3 討論

先天性耳郭畸形是一組有著高度變異性的常見疾病,據(jù)文獻報道新生兒耳郭畸形的發(fā)生率高達57.46%,以形態(tài)畸形最為多見[7]。近年來隨著Ear-Well進入中國市場,耳模矯形技術逐漸受到業(yè)界的重視,為耳郭畸形的矯治開辟了新模式。Earwell是根據(jù)耳郭結(jié)構設計的矯形模型,通過塑形力學及物理牽拉的方式,對埋入耳郭上的部分進行牽拉,顱耳溝附近皮膚歷經(jīng)一段時間的伸長塑形,既可恢復患兒耳郭上1/3重要的部分,又能重塑正常的耳甲腔-乳突角結(jié)構,達到矯正耳郭畸形之目的。因此,及早采用無創(chuàng)矯正先天性耳郭畸形,不僅避免后續(xù)有創(chuàng)手術治療的風險,還可盡早緩解患兒父母的心理壓力[8]。

目前關于耳郭畸形耳模矯正的開始年齡爭議頗多,相關研究發(fā)現(xiàn)Earwell治療耳郭畸形的佩戴周期和治療效果,與接受治療的年齡及耳郭畸形的類型密切相關[9]。大多數(shù)學者根據(jù)“雌激素學說”認為新生兒出生后的前72 h 內(nèi)體內(nèi)含有高水平的母源雌激素,激素能上調(diào)軟骨中透明質(zhì)酸的濃度,從而增加了軟骨的可塑性和延展性。之后幾天內(nèi)母源雌激素濃度逐漸下降,至出生后6周母源雌激素恢復至正常水平,軟骨中透明質(zhì)酸隨之下降,隨著時間增長,軟骨變硬而形態(tài)逐漸固定[10]。Byrd[11]等和Doft[4]等多位學者的研究顯示出生14 d內(nèi)的先天性耳郭畸形患兒矯正成功率高達96%,0～1月齡的耳郭畸形矯正成功率為91.3%,之后隨著年齡增長治療效果越來越差。國內(nèi)諸多醫(yī)院也開展了相關治療工作,臨床研究表明新生兒期初始佩戴矯正器有效率可達100%,2～3 月齡時矯正器有效率降至72.73%[12]。

本研究結(jié)果顯示:A、B、C 三組患兒耳郭矯正總有效率分別為100%、92.73%、75.76%,A 組>B組>C組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),耳郭畸形各類型之間的平均佩戴時間、矯正效果及并發(fā)癥發(fā)生率,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示初始矯正日齡超過1個月齡的患兒總有效率要明顯低于日齡4-30 d的患兒。A 組、B 兩組患兒平均佩戴時間顯著低于C組,A 組又明顯低于B 組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本次研究通過查閱與歸納相關文獻,在年齡分組上進行創(chuàng)新,先通過觀察新生兒耳郭3 d,發(fā)現(xiàn)新生兒確實無好轉(zhuǎn)后則開始耳模矯正治療,同時根據(jù)“雌激素學說”將4～30 d新生兒分為A 組,31～90 d分為B組,超過3個月齡分為C組,從而更好判定耳模矯正的治療時間窗[13-15]。本研究使用的愛韋爾耳模型是根據(jù)西方人的耳長耳寬設計的,國內(nèi)小兒的耳長較國外小,耳寬值較國外大,因此在使用時筆者依據(jù)患兒耳形對耳模進行了適當修剪,使耳模更服貼患耳,從而達到最佳治療效果。本研究雖然每組樣本量較少,但也呈初始矯治日齡越小,患兒佩戴時間越短,矯正效果越好的趨勢。小兒先天性耳郭畸形的矯正效果與初始矯治的日齡呈負相關,佩戴時間與日齡呈正相關,本研究結(jié)論與國外文獻報道基本一致[16]。Ear Well矯形器臨床操作簡便,并發(fā)癥相對較少,本研究的并發(fā)癥主要為脫落、皮膚壓傷、濕疹和皮膚過敏,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,提示無創(chuàng)耳模矯正技術安全性較高。

綜上所述,無創(chuàng)耳模矯正技術治療小兒先天性耳郭畸形療效確切,初始佩戴日齡越小,治療效果越好,矯正佩戴時間越短,安全性高且無復發(fā)。由于本研究時間較短,納入病例數(shù)量較少,隨訪期僅為3個月,缺少遠期療效評估,今后還需要進一步擴大樣本量,進行多中心研究來驗證本項技術的長期有效性。