陳倩倩 李秋芳 焦妙蕊

1 鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院,鄭州 450008;2鄭州大學 護理與健康學院,鄭州450001

據(jù)統(tǒng)計[1],全世界每年新增乳腺癌(Breast cancer,BC)患者約130多萬,其中42萬引發(fā)死亡。數(shù)據(jù)表明,乳腺癌患者數(shù)量在2017年一年之內(nèi)就新增252 710 例,在女性新發(fā)病例總的數(shù)量中占30%,大約40 610人可能會患乳腺癌而死亡。乳腺癌的發(fā)生不僅會對女性的健康造成嚴重的威脅,還會對其家庭帶來傷害[2]。盡管我國乳腺癌的發(fā)病率與發(fā)達國家相比相對較低,但近年來我國乳腺癌患者的患病率和死亡率呈逐年上升的趨勢。據(jù)報道[3],乳腺癌的發(fā)病率在所有女性疾病中是最高的,大約每10萬人中就有21.6 萬人發(fā)病,在癌癥死亡中排第6位。以手術治療為主,以化療為輔的治療方式是如今治療乳腺癌最有效的方法[4-5]。隨著“生物—心理—社會醫(yī)學”這一模式的不斷推進,心理素質(zhì)這一因素對癌癥的治療與恢復健康的影響越來越被重視,心理治療成為治療癌癥非常重要的一環(huán)[6]。而手術治療會改變?nèi)橄侔┗颊叩男误w,化療與放射治療會導致脫發(fā)等不良反應,患者還要面對社會歧視及生命威脅的雙重壓力,導致患者自身的情感創(chuàng)傷體驗最為強烈。這些均對患者的工作、生活及家庭造成了嚴重影響,從而使患者產(chǎn)生一系列心理脆弱癥狀[7]。

1 乳腺癌患者的心理特點

1.1 發(fā)病前的心理特點

1.1.1 C 型性格

C型性格是指情緒受到壓抑,恐懼爭搶,不喜歡發(fā)泄出來,把負面情緒憋在心里的性格。C 型性格人群的長期壓抑情緒是引發(fā)癌癥的一個關鍵因素[8]。與B 型性格的人不同的是,C 型性格的人群負面情緒不容易消散,更容易“懷恨在心”,導致該性格的人群比其他人群患癌癥的幾率要大很多[9]。

1.1.2 負性情緒

負性情緒是指生活中不如意事件使人們心理上產(chǎn)生負面情緒。負性情緒與癌癥的產(chǎn)生密切相關[10]。對于情緒與惡性腫瘤的關聯(lián),在多個世紀以前古希臘醫(yī)生蓋倫就提到,長時間抑郁、焦慮的婦女與活潑開朗的婦女相比更容易患乳腺癌[11]。因此,婦女患乳腺癌與負性情緒息息相關。

1.2 確診時的心理狀況

疑似患有乳腺癌的患者往往會感到害怕、不安,這就導致患者出現(xiàn)失眠、食欲不振、求生欲不強等行為[12]。Chiara等[13]研究發(fā)現(xiàn),在確診為乳腺癌之前,大部分患者會出現(xiàn)心理問題。在確診為乳腺癌之后,患者往往會出現(xiàn)焦躁、不安等負面情緒,這些情緒在青年婦女中較多,主要是因為她們在承受患乳腺癌的痛苦時也承受著工作、家庭等的壓力,如撫養(yǎng)子女老人、家庭經(jīng)費不足、工資問題等。青年乳腺癌患者之所以壓力大,是因為她們除了要經(jīng)歷與其他惡性腫瘤一樣的手術治療外,還可能要承受身體外形的缺陷和夫妻之間關系惡化的壓力。

1.3 治療時的心理狀況

研究[14]表明,乳腺癌患者心理上存在的壓抑情緒是治療過程中需要克服的最嚴重的問題。在治療過程中,乳腺癌患者比其他惡性腫瘤患者所要面臨的問題更多,會過多地想到治療對身體外形產(chǎn)生的傷害,顧忌自己對異性的吸引力和其他人的眼光,對以后的生活產(chǎn)生絕望的負面情緒。

1.4 治療后的心理狀況

1.4.1 異常敏感及自我防御

乳腺癌患者在治療結(jié)束的短時間內(nèi)會變得十分敏感,對自身產(chǎn)生的細微變化特別注意,多次去醫(yī)院復查身體狀況[15]。根據(jù)Banning等[16]的研究,在治療成功的患者中,大部分患者存在自我防御心理,不接受進一步檢查和治療,并伴有十分明顯的猜忌心理,對于“乳腺”“癌癥”等詞匯存在比常人更明顯的抵觸。

1.4.2 性自卑

乳腺癌患者治療后的一段時間可能會存在性生活障礙,出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因是患者產(chǎn)生了自卑的情緒。由于乳腺對于成年女性意義非凡,患者可能會因為胸部的缺陷,懷疑自己對異性的吸引力,因而拒絕與異性的接觸,甚至對性行為產(chǎn)生抵觸。

1.4.3 社交自卑

許多乳腺癌患者在治療后可能會出現(xiàn)社交障礙。由于對自己身體的不自信,她們幾乎不再參與社交活動。甚至有部分患者長期處于消極狀態(tài),不再注重自己的外在形象。

1.5 復發(fā)及轉(zhuǎn)移時的心理狀況

相比于乳腺癌早期患者,晚期患者要經(jīng)歷更多身體和心理上的折磨,面對家庭、社會等壓力要更多。越來越多的人相信疲倦是治療癌癥過程中最大的阻礙,因為產(chǎn)生了比較嚴重的心理問題,患者會出現(xiàn)失眠的癥狀,患者的身體得不到充分的休息,身體各方面機能逐漸下降,嚴重影響患者的生活質(zhì)量和治療有效性。大多數(shù)患者在治療過程中會出現(xiàn)各種程度的身體疲倦,而且隨著治療的一步步推進,疲倦程度會逐漸加大。乳腺癌患者在經(jīng)歷不同程度的治療以及各種儀器的刺激后,常常會出現(xiàn)害怕、擔憂、絕望等各種負面情緒[7],甚至臨床癥狀出現(xiàn)的更加頻繁,心理上的焦慮、抑郁出現(xiàn)最多,各種各樣的負面情緒在治療過程中會產(chǎn)生消極的影響,嚴重阻礙治療方案的正常實施。這類情緒在顯著降低患者的生活質(zhì)量的同時,也會影響到后期的治療,增大癌癥復發(fā)的可能性。

2 乳腺癌患者心理狀況的評估

2.1 評估的必要性

據(jù)報道,癌癥患者整個診療過程中,很容易受到心理問題的干擾[17]。在患者治療過程中,短期的焦慮也可能對以后長期的治療產(chǎn)生適應性,這種現(xiàn)象被稱為“必要的痛苦”[18]。在癌癥患者的治療過程中,接近一半的患者會產(chǎn)生壓抑情緒,在姑息治療的患者中有超過一半的患者伴有情緒問題[19]。張葉寧等[20]調(diào)查也顯示,24.2%的患者情緒壓抑。心理問題發(fā)生以后不加以重視,會導致問題不斷加重,進而嚴重降低患者的治療的依從性和滿意度,導致治療效果不佳,延長了治療時間[21]。大部分腫瘤科醫(yī)生雖然精通于治療腫瘤,但對于心理學上的相關知識還存在一定的缺失,常不會去重視患者的心理問題。而癌癥患者和他們的家屬也害怕被貼上“精神病”等心理問題標簽,往往比較避諱談到此類疾病,不重視心理疾病,忽視它的存在。

2.2 評估工具

評估工具主要包括簡明癥狀量表(Blief symptomlnventory-18,BSI-18)、一般健康問卷(General Health Questionnare,GHQ-12)、心理脆弱量表(MVQ)、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression scale,HADS)、癌癥心理脆弱簡明問卷(QSC-RIO)、癌癥患者生活康量問卷(EORTC QLQ-C30)、心理脆弱溫度計(DT)和問題列表(PL)等[22]。BSI-18主要用以篩查患者的精神障礙和心理脆弱。GHQ-12主要用于評估患者的心理狀態(tài)水平。MVQ 是由Eplov等編制的,主要對患者心身狀況、人際問題、精神癥狀進行評估。HADS主要對綜合醫(yī)院患者的焦慮抑郁情況進行評估。QSC-RIO 主要對癌癥患者的心理社會痛苦程度進行評估。EORTC QLQ-C30 主要應用于癌癥患者生活質(zhì)量的評估。DT 和PL 是從主觀角度對患者的心里脆弱程度進行評估。

2.3 心理評估的角度

評估的角度包括癥狀、應激反應能力、情緒變化、心理需求、社交能力等。在評估時需要的不僅僅是單個角度,要通過結(jié)合病情的嚴重程度、主治醫(yī)生的看法及患者自身的情緒變化和生活需求來評估。而對于腫瘤科的醫(yī)護人員來說,極其復雜的評估工具也是比較浪費時間的,這就需要更加簡潔、易操作、更有效的評估工具,而且評估角度要充分考慮以上幾個方面。心理脆弱溫度計獲得了大部分醫(yī)護人員和患者的廣泛認可。

心理脆弱(Distress),又稱為因多種因素導致的情緒低下、抑郁,影響癌癥患者的治療與康復的反應。心理脆弱包括正常的情感,也包括驚恐、焦慮、害怕、抑郁、甚至是精神疾病[23]。心理脆弱并非精神科中的一個非常科學準確的術語,但在腫瘤科可以作為一個心理評估的標準,因為它不僅包含了比較常見的心理障礙,還包含了治療過程中的適應障礙。這個名詞對于患者來說比較容易理解,同時也減輕了患者心理上的羞恥感。加拿大抗癌協(xié)會在2005年出版的加拿大抗癌策略中就已經(jīng)建議把心理脆弱作為繼體溫、呼吸、心率、血壓、疼痛之后的第六大體征[24]。

3 影響因素

乳腺癌患者心理脆弱的影響因素到目前為止,不同國家不同地區(qū)的研究人員因環(huán)境、人文等因素,得出的結(jié)論各不相同。目前大多數(shù)結(jié)論來自發(fā)達國家,而在發(fā)展中國家中幾乎沒有較為明確的結(jié)論。在過去的研究中,研究人員認為許多因素會對乳腺癌患者患心理脆弱的發(fā)生風險有影響,比如治療過程中的手術準備、癌癥的嚴重程度、醫(yī)生的態(tài)度等。相關研究人員通過對乳腺癌患者在各方面的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),情感發(fā)泄方式、疾病的認知差異、應對方式、焦慮與心理脆弱正相關,積極向上、樂觀與心理脆弱呈負相關[25-26]。

3.1 一般人口學因素

乳腺癌患者一般活動少且年齡較小,在發(fā)病過程中容易合并抑郁、焦慮等不良心理情緒。隨著年齡增加,患者心理社會適應水平會有一定程度的降低,這也就導致患者心理狀況更容易受到疾病的影響。另外,文化程度的高低一定程度上會影響患者獲取信息及疾病相關信息知曉程度。因此,乳腺癌患者的文化程度越高心理適應社會的能力則會越強,從而受到疾病的困擾會更少。個性是人口學因素中的一個重要的因素,個性較為樂觀的乳腺癌患者對于疾病的治療會更勇敢。因此,在治療乳腺癌的過程中較個性悲觀的患者會更加積極主動,并且會主動形成健康、積極向上行為的觀念。個性特征是患者對待以及處理事情的方式和想法,患者的個性樂觀程度能夠一定程度上預測患者的心理社會適應程度。德國研究人員對德國164 名患有癌癥的兒童患者調(diào)查研究[27]發(fā)現(xiàn),性別與心理脆弱的產(chǎn)生關聯(lián)很大,情緒壓抑和悲觀被認為是最大的預測因素。其他研究人員對德國750 名癌癥患者的研究[28]表明,年齡和性別的差異對產(chǎn)生心理脆弱的影響程度因治療方式不同而改變。研究[29]表明,低于44歲的女性、收入較低是患者心理脆弱的預測因素,治療時間短、已婚是心理脆弱的保護因素,身為家庭主婦的女性與在職員工相比產(chǎn)生社交困擾的可能性較小。英國的相關研究人員對某地區(qū)3 071名癌癥患者進行研究調(diào)查,結(jié)果顯示:年齡在65歲以下的女性、疾病發(fā)病期極易導致心理脆弱的產(chǎn)生[30]。美國研究人員對143 名癌癥患者進行研究,結(jié)果表明:年齡較小的人、癌癥晚期患者和癌癥復發(fā)患者、剛被確診的患者更容易產(chǎn)生心理脆弱[31]。日本研究人員對當?shù)?22 名確診為乳腺癌的患者進行研究調(diào)查,結(jié)果顯示,壓力大、抑郁、患病時間長、治療時間長也會導致心理脆弱的產(chǎn)生。加拿大研究人員對加拿大1 057 名癌癥患者進行研究,結(jié)果顯示:女性在治療方案中的化療過程中更易產(chǎn)生心理脆弱。美國研究人員對美國某地333 名確診為肺癌的患者進行調(diào)查研究,結(jié)果顯示:家庭矛盾、情感障礙、缺乏對疾病的認知、機體功能與心理脆弱有非常大的關聯(lián),年齡小、精神壓力大、痛苦和疲憊是導致產(chǎn)生心理脆弱的重要因素[32]。

3.2 疾病相關因素

乳房是女性的獨特象征,乳腺癌一般需要接受手術治療,從而對這一獨特象征造成不同程度的損害。但是,與改良根治術相比,保乳術能夠在較大程度上減少對乳腺癌患者乳房的形體改變,從而減少患者由于乳房改變所產(chǎn)生的消極情緒。病理分期結(jié)果一方面會影響臨床醫(yī)師治療方案的選擇,另一方面還會影響患者的適應能力。病理分期越高,患者對于疾病的抵抗力則越差,疾病的臨床癥狀更加明顯。同時,病理分期越高,患者的自我管理能力則越差,這會直接導致患者的生活質(zhì)量出現(xiàn)明顯下降。而且,患者在接受治療后不能夠重新適應生活的幾率會越大。另外,臨床癥狀的負擔同樣也會影響乳腺癌患者的社會健康狀況、心理狀況、生理狀況,并且一定程度上削弱患者心理社會適應能力。因此,臨床癥狀越嚴重,患者治療的難度會越大。良好的情感支持能夠較大提高患者的心理適應程度,乳腺癌患者的朋友、家人對患者的社會支持能夠有效減輕患者治療過程中的痛苦程度,并且能夠較大程度地提高患者的疾病適應能力。所以,為患者提供良好的社會支持是幫助乳腺癌患者維系正常社會活動關系的重要途徑。研究[33]發(fā)現(xiàn),只有焦慮特質(zhì)會導致乳腺癌患者產(chǎn)生心理脆弱。

4 結(jié)語

各國研究人員研究所得的結(jié)論各不相同,甚至產(chǎn)生了很大的歧義:一方面是因為各國人文地域文化差異;另一方面,不同國家的研究人員使用的研究工具和研究方法存在較大差異,并且先進程度不同。雖然上述結(jié)論存在很大的爭議,但在一定方面也間接地說明了癌癥患者的心理脆弱水平比常人要高這一現(xiàn)象,繼續(xù)更廣泛、更專業(yè)地對癌癥患者產(chǎn)生心理脆弱這一問題進行深入的研究顯得更為必要。乳腺癌患者生理與心理的改變反過來又會對乳腺癌患者的心理狀況與預后造成影響,進而形成惡性循環(huán)。對于乳腺癌患者而言,僅通過手術、化療、放射治療等現(xiàn)代手段難以滿足現(xiàn)代醫(yī)學的要求,還需對患者進行及時有效的心理疏導。因此,及時了解乳腺癌患者心理狀況在臨床中具有重要意義。